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Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

LAMal·832.10

Titre 3 Assurance facultative d’indemnités journalières

Art. 67 Adhésion

¹ Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n’a pas atteint l’âge de 65 ans peut conclure une assurance d’indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal²⁴².²⁴³

² Elle peut, à cet effet, choisir un autre assureur que celui de l’assurance obligatoire des soins.

³ L’assurance d’indemnités journalières peut être conclue sous la forme d’une assurance collective. Les assurances collectives peuvent être conclues par des:

a.: employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes;
b.: organisations d’employeurs ou des associations professionnelles, pour leurs membres et les travailleurs de leurs membres;
c.: organisations de travailleurs, pour leurs membres.

²⁴² RS 832.12

²⁴³ Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1^er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Case law2022-11-23

art. 67 LAMal

9C 277/2022

Le Tribunal fédéral a examiné le recours concernant le droit de la recourante à des indemnités journalières pour perte de gain selon les art. 67 ss LAMal pour la période du 1er octobre au 7 octobre 2019 et au-delà du 19 novembre 2019. La juridiction cantonale s'est fondée sur les expertises médicales des docteurs C.________ et D.________, qui ont évalué la capacité de travail de la recourante à 70 % dans l'activité habituelle et 100 % dans une activité adaptée pour les problèmes rhumatologiques, et à 50 % puis 80 % pour les troubles dépressifs, avec une capacité totale à partir du 1er novembre 2019. Le Tribunal fédéral a confirmé que les premiers juges n'avaient pas commis d'arbitraire en rejetant la demande d'indemnités pour la période contestée, car les certificats médicaux de la recourante ne remettaient pas en cause les conclusions des experts. De plus, l'hospitalisation de la recourante n'a pas été considérée comme contradictoire avec les évaluations de capacité de travail, étant donné l'amélioration de son état de santé à l'issue de son séjour hospitalier. Ainsi, le recours a été rejeté.

art.61 (c) LPGA art.105 (1) LTF art.95 (a) LTF art.105 (2) LTF art.66 (1) LTF art.106 (1) LTF art.99 (1) LTF art.6 LPGA

indemnités journalières

incapacité de travail

expertise médicale

arbitraire

droit d'être entendu

capacité de travail résiduelle

hospitalisation

Case law2021-05-02

art. 67 LAMal

9C 131/2020

Le Tribunal fédéral a examiné le droit de l'intimé à des indemnités journalières pour perte de gain en cas de maladie selon l'art. 67 LAMal. Il a constaté que la juridiction cantonale n'avait pas établi de manière complète les conséquences économiques réelles de l'arrêt de travail pour l'intimé, notamment en omettant de déterminer le revenu qu'il aurait dû percevoir sans atteinte à la santé en 2015 et en ne tenant pas compte de la part réelle des travaux effectués par l'intimé. Le Tribunal fédéral a donc annulé le jugement cantonal et renvoyé l'affaire pour une nouvelle décision, exigeant une analyse approfondie des conséquences économiques de l'arrêt de travail et de leur lien avec l'atteinte à la santé.

art.95 (let. a) LTF art.68 (1 et 3) LTF art.90 LTF art.105 (1) LTF art.9 Cst. art.93 LTF art.66 (1) LTF art.72 (2) LAMal art.99 (1) LTF art.106 (1) LTF

indemnités journalières

perte de gain

assurance maladie

incapacité de travail

conséquences économiques

contrat d'assurance

juridiction cantonale

Case law2014-06-16

art. 67 LAMal

9C 287/2014

Le Tribunal fédéral a examiné la contestation de la recourante concernant la restitution d'un montant de 7'548 fr. 10 par Helsana, considéré comme une surindemnisation. La recourante soutenait que les conditions de surindemnisation prévues à l'art. 69 al. 2 LPGA n'étaient pas remplies, car les indemnités journalières versées par Helsana ne correspondaient pas à la même incapacité de travail que celle reconnue par l'office AI. Le Tribunal a souligné que le bien-fondé et le montant de la créance en restitution de l'assureur perte de gain doivent être tranchés directement entre l'assureur et l'assuré, et non dans le cadre de la procédure d'assurance-invalidité. Par conséquent, la juridiction cantonale n'était pas habilitée à statuer sur cette question, et son jugement a été réformé en ce sens.

art.85bis RAI art.68 (5) LTF art.67 LAMal art.69 (2) LPGA art.96 LTF art.66 (1) LTF art.95 LTF art.106 (1) LTF

surindemnisation

assurance-invalidité

restitution

indemnités journalières

procédure

LAMal

LPGA

Case law2008-08-28

art. 67 LAMal

9C 546/2007

Le Tribunal fédéral a examiné le droit du recourant à des indemnités journalières au-delà du 31 juillet 2006 en vertu de l'art. 67 LAMal. Il a constaté que le recourant était apte à travailler à 100% dans une activité adaptée dès novembre 2005, selon les rapports médicaux et la décision de l'AI. Cependant, le tribunal a jugé que l'intimée avait violé l'art. 21 al. 4 LPGA en n'accordant pas un délai d'adaptation convenable (trois à cinq mois) au recourant pour trouver un nouvel emploi, limitant injustement le délai à dix-sept jours. Par conséquent, le tribunal a partiellement admis le recours et renvoyé l'affaire aux premiers juges pour déterminer si un rapport d'assurance existait après le 31 juillet 2006 et fixer un délai d'adaptation approprié.

art.21 (4) LPGA art.71 LAMal art.72 (2) LAMal

indemnités journalières

incapacité de travail

délai d'adaptation

assurance collective

obligation de diminuer le dommage

rapport d'assurance

droit à une décision motivée

Case law2006-08-25

art. 67 (1) LAMal

K 148/05

Le Tribunal fédéral a examiné si la CMBB était tenue de reprendre le versement des indemnités journalières suite à la reconnaissance d'une incapacité de travail de 50 % par l'assurance-invalidité à partir du 1er septembre 1999. Le tribunal a confirmé la décision des premiers juges, estimant que les prétentions de R.________ étaient tardives et que le délai raisonnable pour agir avait été dépassé. En vertu de l'art. 67 LAMal, l'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous forme collective ou individuelle. L'art. 71 LAMal prévoit le droit de passage à une assurance individuelle en cas de sortie de l'assurance collective. Le tribunal a constaté que R.________ avait accepté sa sortie de l'assurance collective et avait opté pour une assurance individuelle, qu'il a ensuite résiliée par courrier du 20 décembre 1999, avec effet au 30 novembre 1999. Ainsi, il n'était plus assuré auprès de la CMBB à partir de cette date et ne pouvait prétendre à des prestations ultérieures. La décision de la CMBB du 30 novembre 1999, non contestée, était devenue définitive, et l'octroi rétroactif de prestations AI ne constituait pas un fait nouveau justifiant une révision.

art.71 (3) LAMal art.71 (1) LAMal

assurance collective

assurance individuelle

indemnités journalières

résiliation

délai raisonnable

incapacité de travail

décision définitive

Case law2004-09-21

art. 67 LAMal

130 V 546

La Cour examine si une réduction des prestations pour négligence grave est applicable dans le cadre de l'assurance facultative d'indemnités journalières selon l'art. 67 LAMal. Elle conclut que l'art. 21 LPGA, qui exclut une réduction pour faute grave non intentionnelle, s'applique également à ce domaine. La Cour analyse également l'évolution jurisprudentielle et législative, soulignant que depuis l'arrêt ATF 119 V 171, la réduction pour négligence grave ne peut plus reposer sur un principe général, mais nécessite une base légale explicite. En l'absence de telle base, la réduction prononcée par la caisse est jugée inadmissible.

art.72 LAMal art.82 (1) LPGA art.21 (1) LPGA

négligence grave

réduction des prestations

assurance facultative

indemnités journalières

principe de légalité

faute intentionnelle

droit des assurances sociales

Case law2003-11-08

art. 67 LAMal

K 59/03

Le Tribunal fédéral des assurances a examiné le droit de l'assurée à des indemnités journalières selon l'art. 67 LAMal, en se concentrant sur le degré d'incapacité de travail. La recourante contestait la décision de la caisse maladie de mettre fin à ses prestations à partir du 1er juillet 2001, arguant que son médecin-traitant avait estimé son incapacité à 50 %. Le tribunal a souligné que la valeur probante d'un rapport médical dépend de son contenu, notamment de l'étude circonstanciée des points litigieux, des examens complets, de la prise en compte des plaintes de l'assurée, et de la motivation des conclusions. Le rapport du médecin-conseil de la caisse, qui concluait à une capacité de travail à 100 %, remplissait ces critères et était donc jugé plus convaincant que le certificat non motivé du médecin-traitant. Par conséquent, le tribunal a confirmé la décision de la caisse et rejeté le recours.

indemnités journalières

incapacité de travail

valeur probante

rapport médical

médecin-conseil

médecin-traitant

LAMal

Case law2003-04-06

art. 67 (7) LAMal

K 31/03

Le Tribunal fédéral a examiné l'application de l'art. 67 al. 7 LAMal dans le contexte d'une demande de remboursement de frais médicaux liés à une grossesse. La caisse d'assurance (Assura) avait exigé une participation financière de l'assurée pour des traitements en 2001, considérant qu'il s'agissait de frais de maladie et non de maternité, conformément à la jurisprudence (ATF 127 V 268). Les premiers juges avaient annulé cette décision au nom de la protection de la bonne foi, estimant que l'assurée avait pu légitimement s'attendre à une exemption de participation, notamment en raison d'une pratique antérieure plus favorable de la caisse. Cependant, le Tribunal fédéral a rejeté cet argument, soulignant que ni les conditions d'assurance (art. 2.4) ni la communication de la caisse du 27 décembre 2000 ne contenaient d'information erronée pouvant justifier une telle attente. De plus, le bénéfice d'une pratique antérieure lors d'une grossesse en 1999 (sous une autre caisse) ne suffisait pas à établir une expectative légitime vis-à-vis d'Assura. Enfin, le Tribunal a écarté l'argument d'inégalité de traitement, rappelant qu'il n'y a pas d'égalité dans l'illégalité, sauf si l'autorité refuse de se conformer à la jurisprudence. Ainsi, le recours d'Assura a été admis et la décision cantonale annulée.

Art. 67 al. 7 LAMal

Bonne foi

Participation aux frais

Jurisprudence (ATF 127 V 268)

Inégalité de traitement

Pratique administrative

Expectative légitime

Case law2002-07-24

art. 67 LAMal

K 75/01

Le Tribunal fédéral a confirmé que le système de l'assurance-maladie sociale repose sur le principe de la territorialité, tel que prévu par les art. 67 et suivants LAMal, ce qui implique qu'un assuré ne peut prétendre au versement d'indemnités journalières lorsqu'il quitte le territoire suisse, sauf dérogation prévue par les conditions d'assurance. En l'espèce, les conditions particulières de la CMBB prévoyaient une dérogation sous réserve d'une autorisation préalable de la caisse et d'une demande accompagnée d'un certificat médical déposée avant le départ. Le recourant n'ayant pas obtenu cette autorisation avant son départ et ayant déposé sa demande à la veille de son séjour à l'étranger, la CMBB était fondée à refuser le versement des indemnités. Le Tribunal a rejeté le recours, estimant que la caisse avait agi diligemment et que le recourant ne pouvait raisonnablement s'attendre à une réponse immédiate.

Principe de territorialité

Indemnités journalières

Autorisation préalable

Conditions d'assurance

Séjour à l'étranger

Diligence

Refus de prestations

Case law2001-11-09

art. 67 LAMal

I 189/01

Le Tribunal fédéral a examiné la demande de prestations de l'assurance-invalidité (AI) de la recourante en vertu de l'art. 67 LAMal, en se fondant sur les rapports médicaux disponibles. Le tribunal a souligné que la valeur probante d'un rapport médical dépend de son exhaustivité, de sa clarté et de sa motivation, indépendamment de son origine (ATF 125 V 352 consid. 3a). Les rapports des docteurs A.________, B.________ et D.________, qui concluaient à une capacité de travail non entravée et à une simulation, ont été jugés pleinement probants et préférés à ceux du médecin traitant. Le tribunal a également relevé que l'assurance sociale ne peut couvrir les conséquences d'une sinistrose, conformément à la jurisprudence (ATF 115 V 414 consid. 12). En l'absence de preuve d'une incapacité de travail, le tribunal a confirmé le rejet de la demande de rente d'invalidité sans ordonner d'expertise supplémentaire.

art.28 LAI art.17 LAI

assurance-invalidité

valeur probante

rapport médical

capacité de travail

sinistrose

simulation

expertise judiciaire

²⁴² RS 832.12

²⁴³ Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1^er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).