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Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)

KVG·832.10

1. Abschnitt: Zulassung

Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen

1 Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:

a.
ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten;
b.
über das erforderliche Fachpersonal verfügen;
c.
über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten;
d.
der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind;
e.
auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind;
f.106
sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft nach Artikel 11 Buchstabe a des Bundesgesetzes vom 19. Juni 2015107 über das elektronische Patientendossier anschliessen.

2 Die Kantone koordinieren ihre Planung.108

2bis Im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen die Kantone gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung. Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeitgerecht nach, so legt der Bundesrat fest, welche Spitäler für welche Leistungen auf den kantonalen Spitallisten aufzuführen sind.109

2ter Der Bundesrat erlässt einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit. Er hört zuvor die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer an.110

3 Die Voraussetzungen nach Absatz 1 gelten sinngemäss für Geburtshäuser sowie für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheim).111

106 Eingefügt durch Art. 25 des BG vom 19. Juni 2015 über das elektronische Patientendossier, in Kraft seit 15. April 2017 (AS 2017 2201; BBl 2013 5321). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

107 SR 816.1

108 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

109 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

110 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

111 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

Case law2021-11-23
art. 39 (1) KVG

in

148 V 70

Die Streitigkeit betrifft die Frage, ob der Kanton Zürich verpflichtet ist, für Übergangsfälle 2011/2012 einen Kantonsbeitrag gemäss Art. 41 Abs. 1bis i.V.m. Art. 49 Abs. 1 und Art. 49a Abs. 1 KVG zu entrichten. Hintergrund ist die Änderung der Spitalfinanzierung per 1. Januar 2012, die von der Objektfinanzierung zur leistungsbezogenen Finanzierung überging. Die Klinik A. AG war bis Ende 2011 in der Halbprivat- und Privatabteilung der Spitalliste aufgeführt und hatte keinen Anspruch auf Kantonsbeiträge. Ab 2012 wurde sie in die ungeteilte Spitalliste aufgenommen. Die A. AG forderte rückwirkend Kantonsbeiträge für Patientinnen und Patienten, die 2011 eingetreten und 2012 ausgetreten sind. Das Bundesgericht entschied, dass für vor dem 1. Januar 2012 erbrachte Leistungen kein Anspruch auf einen Kantonsbeitrag besteht, wohl aber für Leistungen ab diesem Datum. Die Fallpauschale ist pro rata temporis auf die Aufenthaltstage aufzuteilen, wobei der Kanton sich nur an den Kosten ab 1. Januar 2012 beteiligen muss.

art.49 (1) KVG art.49a (1) KVG art.41 (1bis) KVG art.39 (1) KVG art.49a (3) KVG art.44 (1) KVG art.29 (2) KVG
Spitalfinanzierung
Kantonsbeitrag
Übergangsregelung
Fallpauschale
SwissDRG
Leistungsauftrag
Intertemporales Recht
Case law2021-05-17
art. 39 (3.0) KVG

in

9C 718/2020

Das Bundesgericht entschied, dass Art. 39 Abs. 3 KVG nur für anerkannte Pflegeheime gilt und nicht für andere Einrichtungen wie das hier betroffene Kinder- und Elternheim. Die Kantone sind gemäss Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG nur verpflichtet, die Tagestaxen für anerkannte Pflegeheime so festzulegen, dass Sozialhilfe-Abhängigkeit verhindert wird. Da das Kinder- und Elternheim kein anerkanntes Pflegeheim nach Art. 39 Abs. 3 KVG ist, war die Schranke der Sozialhilfevermeidung nicht anwendbar. Die EL-Durchführungsstelle durfte sich daher auf die St. Galler Verordnung (VTP) stützen, die eine maximale Tagestaxe von Fr. 33.- vorsah. Die Vorinstanz hatte zu Unrecht eine Tagestaxe von Fr. 140.- verlangt, da dies gegen die bundesrechtliche Regelung verstossen hätte.

art.93 (1) BGG art.95 (a) BGG art.25a (1) ELV art.11 (3) ELG art.9 BV art.10 (2) ELG art.190 BV
Ergänzungsleistungen
Tagestaxe
Pflegeheim
Sozialhilfe-Abhängigkeit
Kantonale Kompetenz
Bundesrecht
Rechtsprechung
Case law2019-10-14
art. 39 (1) KVG

in

9C 493/2018

Das Bundesgericht befasste sich mit der Frage, ob der Kanton Zürich die anteilsmässige Vergütung von ausserkantonalen Wahlbehandlungen für Zürcher Patienten in der Klinik A.________ unter Berufung auf eine Mengenbeschränkung in der Spitalliste des Kantons Graubünden verweigern kann. Das Gericht stellte fest, dass die Mengenbeschränkung in der Spitalliste des Standortkantons Graubünden nur für dessen eigene Wohnbevölkerung gilt und sich nicht auf Patienten aus anderen Kantonen erstreckt. Es bestätigte damit seine frühere Rechtsprechung, wonach eine solche Beschränkung nicht zur Verweigerung der Vergütung für ausserkantonale Wahlbehandlungen berechtigt. Das Gericht wies darauf hin, dass die Spitalplanung der Kantone primär auf die Versorgung der eigenen Bevölkerung ausgerichtet ist und keine bundesrechtliche Vorgabe besteht, die eine Berücksichtigung des Bedarfs ausserkantonaler Patienten zwingend vorschreibt. Die Beschwerde wurde daher gutgeheissen und die angefochtenen Entscheide aufgehoben.

art.58c KVV art.58b (3) KVV art.49a (1) KVG art.41 (1bis) KVG art.8 BV art.41a KVG art.39 (1) KVG
Spitalplanung
Mengenbeschränkung
ausserkantonale Wahlbehandlung
Leistungsauftrag
Spitalliste
Krankenversicherung
Rechtsprechung
Case law2019-08-29
art. 39 (1) KVG

in

9C 540/2018

Das Bundesgericht befasste sich mit der Frage, ob der Kanton Zürich die anteilmässige Vergütung von ausserkantonalen Wahlbehandlungen für Zürcher Patienten in der Klinik A.________ unter Berufung auf eine Mengenbeschränkung in der Spitalliste des Kantons Thurgau verweigern kann. Das Gericht stellte fest, dass die Kapazitätslimiten in der Spitalliste des Kantons Thurgau nur für die Behandlung von Thurgauer Patienten gelten und nicht auf ausserkantonale Patienten ausgedehnt werden können. Es bestätigte seine frühere Rechtsprechung, wonach Mengenbeschränkungen in der Spitalplanung zwar zulässig sind, aber nicht die Vergütungspflicht des Wohnkantons für ausserkantonale Wahlbehandlungen ausschliessen. Daher verletzte die Weigerung des Kantons Zürich die Bestimmungen des KVG, insbesondere Art. 41 Abs. 1bis KVG, und die Beschwerde der Klinik A.________ wurde gutgeheissen.

art.95 (a) BGG art.99 (1) BGG art.8 BV art.106 (2) BGG art.68 (1) BGG art.41a KVG art.42 (1) BGG art.49a (1) KVG art.41 (1bis) KVG art.42 (2) BGG art.39 (1) KVG art.68 (2) BGG art.106 (1) BGG art.39 (2) KVG art.66 (1) BGG art.39 (2ter) KVG art.58c KVV art.58b (3) KVV
Krankenversicherung
Spitalfinanzierung
Mengenbeschränkung
ausserkantonale Wahlbehandlung
Spitalplanung
Leistungsauftrag
Rechtsprechung
Case law2019-08-29
art. 39 (1 lit. d) KVG

in

145 V 304

Das Bundesgericht befasst sich mit der Frage, ob der Kanton Zürich die anteilmäßige Vergütung von ausserkantonalen Wahlbehandlungen unter Berufung auf eine Mengenbeschränkung in der Spitalliste des Kantons Thurgau verweigern darf. Gemäß Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG ist eine quantitative Beschränkung der Leistungen im Rahmen der Spitalplanung zulässig. Die Rechtsprechung (9C_151/2016; 9C_617/2017) hat jedoch klargestellt, dass eine solche Beschränkung, die sich nur auf die Einwohner des Standortkantons bezieht, nicht gegenüber anderen Kantonen geltend gemacht werden kann, um die Vergütung von ausserkantonalen Wahlbehandlungen zu verweigern. Das Bundesgericht bestätigt diese Rechtsprechung und stellt fest, dass die Mengenbeschränkung in der Spitalliste des Kantons Thurgau sich ausschließlich auf die stationäre Behandlung von Einwohnern des Kantons Thurgau bezieht. Es wird betont, dass die Spitalplanung und die damit verbundenen Mengenbeschränkungen nicht die ausserkantonale Wahlbehandlung betreffen, die als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zu qualifizieren ist. Das Gericht kommt zum Schluss, dass der Kanton Zürich die Vergütung nicht aufgrund der Mengenbeschränkung verweigern darf.

art.58c KVV art.58b (3) KVV art.49a (1) KVG art.41 (1bis) KVG art.95 BGG art.39 (1) KVG art.49a (2) KVG
Spitalplanung
Mengenbeschränkung
ausserkantonale Wahlbehandlung
KVG
Spitalliste
Leistungsauftrag
OKP
Case law2019-05-08
art. 39 (2) KVG

in

145 V 170

Das Bundesgericht analysiert in diesem Urteil die Frage, ob die Kosten für eine im Ausland durchgeführte Phalloplastik von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden müssen. Dabei wird insbesondere geprüft, ob das inländische Behandlungsangebot aufgrund der geringen Operationsfrequenz in der Schweiz ein unzumutbares Risiko für den Patienten darstellt. Die Rechtsprechung hält fest, dass Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip nur mit grosser Zurückhaltung zugelassen werden dürfen, um die Qualität der medizinischen Versorgung in der Schweiz nicht zu gefährden. Die Frage, ob die inländische Behandlung ein unzumutbares Risiko darstellt, muss anhand objektiver Kriterien und konkreter Beurteilung der tatsächlichen Verhältnisse in der Schweiz beantwortet werden. Die bisherige Rechtsprechung verlangt, dass eine inländische Behandlung nur dann als unzumutbar angesehen werden kann, wenn sie im Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative wesentliche und erheblich höhere Risiken mit sich bringt. Die Fallzahlen der Phalloplastiken in der Schweiz sind äusserst gering, was die Frage aufwirft, ob die betreffenden Operationsteams das erforderliche Mindestmass an Routine erlangen und aufrechterhalten können. Die Beantwortung dieser Frage erfordert eine konkrete Abklärung der tatsächlichen Operationsresultate in der Schweiz.

art.36 (1) KVV art.34 (2) KVG art.49 KVG art.32 (1) KVG art.39 (2) KVG
Phalloplastik
Geschlechtsangleichung
Territorialitätsprinzip
Kostenübernahme
medizinische Versorgung
Operationsfrequenz
Risikobeurteilung
Case law2019-02-21
art. 39 KVG

in

145 II 49

Das Bundesgericht prüfte, ob die GZO AG als Einrichtung des öffentlichen Rechts im Sinne von Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB gilt und somit dem öffentlichen Beschaffungsrecht untersteht. Die GZO AG ist eine Aktiengesellschaft, deren Aktien vollständig von Gemeinden gehalten werden, und betreibt ein Spital, das auf der kantonalen Spitalliste aufgeführt ist. Das Gericht analysierte, ob die GZO AG die Kriterien einer Einrichtung des öffentlichen Rechts erfüllt, insbesondere ob sie eine gewerbliche Tätigkeit ausübt. Es stellte fest, dass die GZO AG zwar rechtlich selbstständig ist und staatsgebunden, aber keine gewerbliche Tätigkeit im Sinne des Beschaffungsrechts ausübt, da sie nicht unter funktionierendem Wettbewerbsdruck steht. Die Spitalplanung und -finanzierung erfolgt nach gesetzlich festgelegten Kriterien, die zwar wirtschaftliche Aspekte berücksichtigen, aber keinen freien Wettbewerb ermöglichen. Die GZO AG ist somit als Einrichtung des öffentlichen Rechts zu qualifizieren und untersteht dem öffentlichen Beschaffungsrecht.

art.117 BV art.49 KVG art.117a BV art.49a KVG art.8 (1) IRSG art.43 KVG
Einrichtung des öffentlichen Rechts
gewerbliche Tätigkeit
Wettbewerbsdruck
Spitalplanung
Spitalliste
öffentliches Beschaffungsrecht
Staatsgebundenheit
Case law2019-02-21
art. 39 (1) KVG

in

2C 196/2017

Das Bundesgericht befasste sich mit der Frage, ob die GZO AG als Einrichtung des öffentlichen Rechts im Sinne von Art. 8 Abs. 1 lit. a der Interkantonalen Vereinbarung über das öffentliche Beschaffungswesen (IVöB) gilt und somit den beschaffungsrechtlichen Bestimmungen unterliegt. Das Gericht stellte fest, dass die GZO AG die kumulativen Voraussetzungen einer Einrichtung des öffentlichen Rechts erfüllt, da sie zur Erfüllung eines öffentlichen Zwecks gegründet wurde, rechtlich selbständig ist und ihre Leitungsorgane mehrheitlich von der öffentlichen Hand bestellt werden. Zudem wies das Gericht die Argumentation der GZO AG zurück, dass sie aufgrund ihrer gewerblichen Tätigkeit nicht unter das Beschaffungsrecht falle, da die Preisbildung und die Wettbewerbsbedingungen im Bereich der akutstationären Leistungen nicht den freien Marktmechanismen entsprechen. Das Gericht bestätigte daher die Pflicht der GZO AG, die beschaffungsrechtlichen Bestimmungen einzuhalten, und wies ihre Beschwerde ab.

art.89 (1) BGG art.49 (1) KVG art.49a (1) KVG art.39 (1) KVG art.83 (lit. f) BGG art.29 (1) BGG
öffentliches Beschaffungswesen
Einrichtung des öffentlichen Rechts
KVG
IVöB
Wettbewerbsbedingungen
Spitalfinanzierung
Wirtschaftsfreiheit
Case law2019-02-21
art. 39 LAMal

in

145 II 49

Das Bundesgericht prüfte, ob die GZO AG als Einrichtung des öffentlichen Rechts im Sinne von Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB gilt und somit dem öffentlichen Beschaffungsrecht untersteht. Die GZO AG ist eine Aktiengesellschaft, deren Aktien vollständig von Gemeinden gehalten werden, und betreibt ein Spital, das auf der kantonalen Spitalliste aufgeführt ist. Das Gericht analysierte, ob die GZO AG die Kriterien einer Einrichtung des öffentlichen Rechts erfüllt, insbesondere ob sie eine gewerbliche Tätigkeit ausübt. Es stellte fest, dass die GZO AG zwar rechtlich selbstständig ist und staatsgebunden, aber keine gewerbliche Tätigkeit im Sinne des Beschaffungsrechts ausübt, da sie nicht unter funktionierendem Wettbewerbsdruck steht. Die Spitalplanung und -finanzierung erfolgt nach gesetzlich festgelegten Kriterien, die zwar wirtschaftliche Aspekte berücksichtigen, aber keinen freien Wettbewerb ermöglichen. Die GZO AG ist somit als Einrichtung des öffentlichen Rechts zu qualifizieren und untersteht dem öffentlichen Beschaffungsrecht.

art.8 (1) EIMP art.49 LAMal art.43 LAMal art.49a LAMal art.117a Cst. art.117 Cst.
Einrichtung des öffentlichen Rechts
gewerbliche Tätigkeit
Wettbewerbsdruck
Spitalplanung
Spitalliste
öffentliches Beschaffungsrecht
Staatsgebundenheit
Case law2019-02-20
art. 39 (1) KVG

in

9C 343/2018

Das Bundesgericht entschied, dass die Kostenvergütung für stationäre Behandlungen gemäss Art. 14bis IVG in Verbindung mit Art. 39 KVG voraussetzt, dass das Spital nicht nur auf einer kantonalen Spitalliste aufgeführt ist, sondern auch über einen spezifischen Leistungsauftrag für die betreffende medizinische Behandlung verfügt. Die Klinik D.________ war zwar auf den Spitallisten der Kantone Glarus, Schwyz und Graubünden aufgeführt, hatte jedoch keinen Leistungsauftrag für kieferorthopädische Eingriffe. Daher bestand keine Kostenpflicht des Kantons Zürich für den strittigen Betrag. Das Gericht hob den vorinstanzlichen Entscheid auf und bestätigte den Einspracheentscheid der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich.

art.26bis (1) IVG art.59 ATSG art.27bis (1) IVG art.41 (1bis) KVG art.39 (1) KVG art.58e KVV art.14bis IVG
Kostenvergütung
Spitalliste
Leistungsauftrag
Invalidenversicherung
Krankenversicherung
Qualitätssicherung
Spitalwahlfreiheit