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Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

LAMal·832.10

Titre 3 Assurance facultative d’indemnités journalières

Art. 73 Coordination avec l’assurance-chômage

¹ Les chômeurs atteints d’une incapacité de travail (art. 6 LPGA²⁵¹) supérieure à 50 % reçoivent des indemnités journalières entières et ceux qui sont atteints d’une incapacité de travail de plus de 25 %, mais de 50 % au maximum, des demi-indemnités journalières lorsqu’en vertu de leurs conditions d’assurance ou d’arrangements contractuels les assureurs versent, en principe, des prestations pour un même taux d’incapacité de travail.²⁵²

² Les chômeurs assurés peuvent prétendre, moyennant une adaptation équitable des primes, à la transformation de leur ancienne assurance en une assurance dont les prestations sont versées dès le 31^e jour, sous garantie du montant des anciennes indemnités journalières et sans prendre en considération l’état de santé au moment de la transformation.

²⁵¹ RS 830.1

²⁵² Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1^er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).

Case law2018-01-29

art. 73 (1) LAMal

4A 42/2017

Le Tribunal fédéral a examiné l'application de l'art. 73 para. 1 LAMal dans le cadre d'un litige concernant le versement d'indemnités journalières en cas de maladie. La cour cantonale avait retenu que l'assuré était en incapacité de travail totale jusqu'au 13 décembre 2015, puis partielle à 50% à partir du 14 décembre 2015, et que cette incapacité était dûment attestée par son médecin traitant et son psychiatre. Le Tribunal fédéral a confirmé cette appréciation, rejetant l'argument de la recourante selon lequel les avis de son médecin-conseil auraient dû prévaloir, en soulignant que ces avis étaient sommaires et non motivés. En outre, le Tribunal a confirmé que l'art. 8.5 des conditions générales d'assurance (CGA) ne permettait pas de déduire les indemnités de chômage versées à l'assuré, car le principe de subsidiarité énoncé à l'art. 28 al. 2 LACI impose que l'assurance-chômage soit subsidiaire aux indemnités perte de gain maladie. Le Tribunal a également rappelé que l'art. 100 al. 2 LCA étend l'application de l'art. 73 LAMal aux assurances complémentaires soumises à la LCA, confirmant ainsi la coordination entre les régimes d'assurance.

art.28 (2) LACI art.100 (2) LCA art.73 (1) LAMal art.15 (2) LACI art.15 (3) OACI

incapacité de travail

indemnités journalières

assurance-maladie

assurance-chômage

principe de subsidiarité

coordination des assurances

médecin-conseil

Case law2018-01-29

art. 73 (1) LAMal

144 III 136

Le Tribunal fédéral analyse la coordination entre l'assurance-chômage et l'assurance perte de gain maladie, en se basant sur l'art. 28 al. 2 LACI, qui consacre le principe de subsidiarité de l'assurance-chômage par rapport à l'assurance perte de gain. Le Tribunal confirme que ce principe s'applique également aux assurances complémentaires soumises à la LCA, en vertu du renvoi de l'art. 100 al. 2 LCA. Il souligne que l'art. 73 al. 1 LAMal, applicable par analogie, règle la quote-part des indemnités dues respectivement par l'assurance-chômage et par l'assureur-maladie en cas de capacité de travail partielle. Le Tribunal rejette l'argument de la recourante selon lequel l'art. 28 LACI ne s'appliquerait pas aux assurances perte de gain maladie régies par la LCA, et précise que le caractère passager ou durable de l'incapacité n'importe pas dans le cadre de cette coordination.

art.28 (2) LACI art.28 (4) LACI art.100 (2) LCA art.70 (2) LPGA art.73 (1) LAMal art.15 (3) OACI

subsidiarité

assurance-chômage

assurance perte de gain

coordination des assurances

LACI

LAMal

LCA

Case law2013-05-28

art. 73 LAMal

9C 1020/2012

Le Tribunal fédéral a examiné le droit du recourant à des indemnités journalières au-delà du 2 mars 2012 en vertu de l'art. 73 LAMal. Il a confirmé que le droit à une indemnité journalière suppose que l'assuré subisse une perte de gain justifiant le paiement, et qu'en cas de chômage, cela nécessite que l'assuré aurait pu prétendre à une indemnité de chômage s'il n'avait pas été malade. Le tribunal a constaté que le recourant aurait épuisé ses droits aux indemnités de chômage le 2 mars 2012, et qu'il n'avait pas démontré qu'il aurait repris un emploi s'il avait été en bonne santé. Ainsi, il n'y avait pas de perte de gain justifiant le versement d'indemnités journalières au-delà de cette date, et le recours a été rejeté.

art.42 (2) LTF art.105 (1) LTF art.82 LTF art.97 (1) LTF art.15 LACI art.9 LACI art.96 LTF art.66 (1) LTF art.95 LTF art.8 LACI art.106 (1) LTF

indemnités journalières

perte de gain

assurance-chômage

incapacité de travail

LAMal

jurisprudence

conditions générales

Case law2007-03-20

art. 73 (1) LAMal

K 215/05

Le Tribunal fédéral a examiné l'application de l'art. 73 al. 1 LAMal, qui prévoit le versement d'indemnités journalières aux chômeurs atteints d'une incapacité de travail supérieure à 50 %, à condition qu'ils auraient pu prétendre à une indemnité de chômage s'ils n'étaient pas malades. Dans le cas présent, le recourant, qui était au chômage depuis plus de sept ans avant de subir une incapacité de travail, ne pouvait pas démontrer avec un degré de vraisemblance prépondérante qu'il aurait exercé une activité lucrative s'il n'avait pas été malade. Par conséquent, la présomption selon laquelle il n'aurait pas travaillé même en bonne santé n'a pas pu être renversée, et son droit aux indemnités journalières a été rejeté.

art.67 (1) LAMal art.72 (2) LAMal art.72 (1) LAMal art.28 LACI art.72 (4) LAMal art.68 LAMal

assurance-maladie

indemnités journalières

incapacité de travail

chômage

perte de gain

présomption

vraisemblance prépondérante

Case law2004-08-01

art. 73 (1) LAMal

K 16/03

Le Tribunal fédéral a examiné l'application de l'art. 73 al. 1 LAMal dans le contexte d'une demande d'indemnités journalières par un assuré victime d'un accident professionnel. Le tribunal a souligné que le droit aux indemnités journalières nécessite non seulement une incapacité de travail d'au moins 50%, mais aussi une perte de gain effective. En l'espèce, l'assuré, bien que souffrant d'une incapacité de travail entière à partir du 21 février 2000 en raison d'une aggravation de son état de santé, n'avait pas repris d'activité adaptée malgré une capacité résiduelle de 80-85% dans une telle activité. Le tribunal a conclu que l'assuré n'aurait pas exercé d'activité lucrative même sans l'aggravation de son état, et donc ne subissait pas de perte de gain justifiant le versement d'indemnités journalières. Ainsi, le recours a été rejeté.

art.122 (3) OAMal art.72 (1) LAMal art.15 (2) LACI art.72 (4) LAMal art.122 (2) OAMal art.78 (2) LAMal art.28 LACI art.72 (2) LAMal art.67 (1) LAMal art.68 LAMal

indemnités journalières

incapacité de travail

perte de gain

assurance maladie

accident professionnel

activité adaptée

surindemnisation

Case law2001-08-01

art. 73 (al. 2) LAMal

5C.211/2000

Le Tribunal fédéral a examiné l'application de l'art. 73 al. 2 LAMal dans le contexte d'une assurance collective d'indemnités journalières. Il a constaté que, selon les conditions générales de l'assurance collective, la couverture d'assurance s'éteignait lorsque l'assuré quittait le cercle des personnes assurées, mais que le droit aux prestations pouvait subsister pour un événement survenu pendant la période de couverture, à moins que des clauses conventionnelles ne limitent ou ne suppriment ce droit. En l'espèce, le contrat ne contenait pas de telles clauses, et la défenderesse avait même reconnu ce principe en versant des prestations après la fin du contrat de travail. Le Tribunal a donc jugé que l'autorité cantonale avait violé le droit fédéral en refusant les indemnités journalières à partir de 1997 sur la base de la police collective, et a annulé le jugement dans cette mesure.

art.71 LAMal art.61 LCA art.28 (al. 1) LACI

assurance collective

indemnités journalières

extinction de la couverture

droit aux prestations

conditions générales d'assurance

violation du droit fédéral

renvoi pour complément d'instruction

Case law2001-01-08

art. 73 (2) LAMal

127 III 106

Le demandeur, S., était couvert par une assurance collective d'indemnités journalières selon la LCA conclue par son employeur auprès de la Visana. Il a été déclaré incapable de travailler à 100% dès le 27 février 1996 en raison de lombalgies. Son contrat de travail a été résilié pour le 31 décembre 1996, et il a requis son passage dans l'assurance individuelle d'indemnités journalières le 28 janvier 1997, mais n'a pas retourné la proposition d'assurance qui lui a été adressée. Le Tribunal fédéral a considéré que, contrairement à l'assurance collective d'indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal, où le droit aux prestations dépend de l'affiliation, dans une assurance collective d'indemnités journalières selon la LCA, le droit aux prestations ne dépend pas d'une affiliation. Ainsi, en l'absence de clauses conventionnelles limitant ou supprimant le droit aux prestations au-delà de la période de couverture, l'assuré qui, après un événement ouvrant le droit aux prestations, sort d'une assurance collective, peut faire valoir son droit aux prestations également pour les suites de l'événement qui se produisent après l'extinction du rapport d'assurance. Le Tribunal fédéral a donc annulé le jugement cantonal dans la mesure où il rejetait les conclusions tendant au paiement d'indemnités journalières dès le 6 février 1997 et a renvoyé la cause à l'autorité cantonale pour complément de l'état de fait et nouvelle décision.

art.71 LAMal art.73 (2) LAMal art.67 LAMal art.28 (1) LACI

assurance collective

indemnités journalières

LCA

LAMal

droit aux prestations

affiliation

rapport d'assurance

Case law2001-01-08

art. 73 (2) LAMal

127 III 106

{'factual_analysis': "Le demandeur, S., était couvert par une assurance collective d'indemnités journalières selon la LCA conclue par son employeur auprès de la Visana. Il a été déclaré incapable de travailler à 100% dès le 27 février 1996 en raison de lombalgies. Son contrat de travail a été résilié pour le 31 décembre 1996, et il a requis son passage dans l'assurance individuelle d'indemnités journalières le 28 janvier 1997, mais n'a pas retourné la proposition d'assurance qui lui a été adressée.", 'normative_analysis': "Le Tribunal fédéral a considéré que, contrairement à l'assurance collective d'indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal, où le droit aux prestations dépend de l'affiliation, dans une assurance collective d'indemnités journalières selon la LCA, le droit aux prestations ne dépend pas d'une affiliation. Ainsi, en l'absence de clauses conventionnelles limitant ou supprimant le droit aux prestations au-delà de la période de couverture, l'assuré qui, après un événement ouvrant le droit aux prestations, sort d'une assurance collective, peut faire valoir son droit aux prestations également pour les suites de l'événement qui se produisent après l'extinction du rapport d'assurance. Le Tribunal fédéral a donc annulé le jugement cantonal dans la mesure où il rejetait les conclusions tendant au paiement d'indemnités journalières dès le 6 février 1997 et a renvoyé la cause à l'autorité cantonale pour complément de l'état de fait et nouvelle décision."}

art.71 LAMal art.73 (2) LAMal art.67 LAMal art.28 (1) LACI

assurance collective

indemnités journalières

LCA

LAMal

droit aux prestations

affiliation

rapport d'assurance

²⁵¹ RS 830.1

²⁵² Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1^er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).