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Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

LAMal·832.10

Section 4 Tarifs et prix

Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils

¹ Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:

a.

le DFI édicte:

1.: une liste des analyses avec tarif;
2.: une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien;
3.¹⁶²: des dispositions sur l’obligation de prise en charge et l’étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1 et 2;

b.¹⁶³

l’OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités).

² Pour les infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA¹⁶⁴), les coûts des médicaments inclus dans le catalogue des prestations de l’assurance-invalidité en vertu de l’art. 14^ter, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité¹⁶⁵ sont également pris en charge aux prix maximaux fixés sur la base de cette disposition.¹⁶⁶

³ Les analyses, les médicaments et les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques ne peuvent être facturés à l’assurance obligatoire des soins qu’au plus d’après les tarifs, prix et taux de rémunération au sens de l’al. 1.¹⁶⁷ Le DFI désigne les analyses effectuées dans le laboratoire du cabinet médical pour lesquelles le tarif peut être fixé conformément aux art. 46 et 48.¹⁶⁸ Il peut également désigner les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques visés à l’al. 1, let. a, ch. 3, pour lesquels un tarif peut être convenu conformément à l’art. 46.¹⁶⁹

¹⁶² Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 déc. 2020 (Rémunération du matériel de soins), en vigueur depuis le 1^er oct. 2021 (RO 2021 345; FF 2020 4695). Voir aussi la disp. trans. de la mod. du 18 déc. 2020 à la fin du texte.

¹⁶³ Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2022 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1b), en vigueur depuis le 1^er janv. 2024 (RO 2023 630; FF 2019 5765).

¹⁶⁴ RS 830.1

¹⁶⁵ RS 831.20

¹⁶⁶ Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 4 de la LF du 19 juin 2020 (Développement continu de l’AI), en vigueur depuis le 1^er janv. 2022 (RO 2021 705; FF 2017 2363).

¹⁶⁷ Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2022 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1b), en vigueur depuis le 1^er janv. 2024 (RO 2023 630; FF 2019 5765).

¹⁶⁸ Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 18 déc. 2020 (Rémunération du matériel de soins), en vigueur depuis le 1^er oct. 2021 (RO 2021 345; FF 2020 4695).

¹⁶⁹ Phrase introduite par le ch. I de la LF du 18 déc. 2020 (Rémunération du matériel de soins), en vigueur depuis le 1^er oct. 2021 (RO 2021 345; FF 2020 4695).

Case law2015-11-23

art. 52 (1) LAMal

9C 220/2015

Le Tribunal fédéral a examiné la demande de prise en charge des frais de lunettes par la caisse-maladie au titre de l'assurance obligatoire des soins (Art. 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal). La juridiction cantonale avait refusé cette prise en charge, se fondant sur la Liste des moyens et appareils (LiMA), qui exclut les lunettes de vue sauf exceptions spécifiques. Le Tribunal fédéral a confirmé cette décision, soulignant que les lunettes sont des moyens auxiliaires et non un traitement médical au sens de la LAMal. Il a également relevé que la LiMA, établie par le DFI, est une liste exhaustive et contraignante, et que la décision de limiter la prise en charge des lunettes avait été examinée pour son efficacité, son adéquation et son économicité. Le Tribunal a rejeté le recours, estimant que la décision du DFI ne reposait pas sur des lacunes manifestes ou des considérations arbitraires.

art.33 (5) LAMal art.33 (1) LAMal art.34 (1) LAMal art.25 (2 let. b) LAMal

Assurance-maladie

Lunettes

Moyens auxiliaires

Liste des moyens et appareils (LiMA)

Efficacité

Adéquation

Économicité

Case law2013-11-15

art. 52 (1) LAMal

139 V 509

Le Tribunal fédéral a examiné si la prise en charge de la location d'une attelle de mobilisation active du genou (Kinetec) pouvait dépasser la période de soixante jours prévue par la LiMA (ch. 30.03.01.00.2). Selon l'art. 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal, les moyens et appareils thérapeutiques sont soumis à un système de liste positive, exhaustive et contraignante, où les prestations non mentionnées ne sont pas prises en charge. La Cour a rejeté l'argument selon lequel l'attelle faisait partie d'un 'complexe thérapeutique', car son usage n'était pas une condition indispensable au succès du traitement. La limitation temporelle de la LiMA a été jugée conforme aux principes d'efficacité, d'adéquation et d'économicité, sans lacune manifeste ou arbitraire.

art.33 (1) LAMal art.25 (2) LAMal art.22 OPAS art.20 OPAS art.24 (1) OPAS art.34 (1) LAMal

Liste des moyens et appareils (LiMA)

Prise en charge limitée

Complexe thérapeutique

Efficacité et économicité

Prescription médicale

Rééducation

Assurance obligatoire des soins

Case law2012-12-20

art. 52 (2) LAMal

9C 312/2012

Le Tribunal fédéral a examiné la demande du recourant concernant l'octroi d'une participation annuelle à ses frais d'alimentation en raison de sa coeliakie, une infirmité congénitale. L'instance cantonale avait rejeté sa demande, estimant que l'assurance-maladie obligatoire ne couvrait que les prestations prévues en cas de maladie, conformément à l'art. 52 LAMal, et que les produits adaptés à un régime sans gluten n'y figuraient pas. Le recourant arguait que l'art. 27 LAMal, en lien avec l'art. 52 al. 2 LAMal, devait lui permettre de bénéficier des mêmes prestations que celles fournies par l'assurance-invalidité avant ses vingt ans. Le Tribunal fédéral a confirmé la jurisprudence selon laquelle l'art. 27 LAMal ne privilégie pas les infirmités congénitales par rapport aux autres maladies, et que l'art. 52 al. 2 LAMal ne s'applique qu'aux mesures thérapeutiques spécifiques du catalogue de l'assurance-invalidité, ce qui n'inclut pas les produits alimentaires adaptés. Par conséquent, le recours a été rejeté.

art.3 (2) LPGA art.35 OAMal art.27 LAMal art.52 (1) LAMal art.19a OPAS

infirmité congénitale

coeliakie

assurance-maladie obligatoire

assurance-invalidité

prestations médicales

régime alimentaire

égalité de traitement

Case law2012-12-04

art. 52 (1) LAMal

9C 92/2012

Le Tribunal fédéral a examiné la prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire des frais relatifs à un appareil buccal d'avancement mandibulaire pour traiter l'apnée du sommeil. L'appareil en question ne figurait pas sur la liste exhaustive des moyens et appareils pris en charge (LiMA), conformément à l'art. 52 al. 1 let. a LAMal, qui prévoit que le département compétent édicte les dispositions sur l'obligation de prise en charge. Le Tribunal a confirmé que la LiMA est contraignante et exhaustive, et qu'un appareil non inscrit ne peut être remboursé, même s'il est aussi efficace et moins coûteux qu'un appareil inscrit. Le recours a été rejeté, le jugement cantonal étant conforme au droit.

art.32 (1) LAMal art.25 (1) LAMal art.66 (1) LTF art.25 (2 let. b) LAMal

assurance-maladie obligatoire

liste exhaustive (LiMA)

appareil thérapeutique

apnée du sommeil

prise en charge

art. 52 LAMal

contrôle de légalité

Case law2011-05-31

art. 52 (1) LAMal

9C 530/2010

Le Tribunal fédéral a examiné la question de savoir si la préparation antivirale synagis® devait être prise en charge par l'assurance-invalidité conformément à l'art. 52 al. 1 LAMal. Le tribunal a constaté que, bien que les mesures prophylactiques ne relèvent généralement pas de l'assurance-invalidité, synagis® constitue une exception en raison de son inclusion dans la liste des spécialités établie par l'Office fédéral de la santé publique, laquelle atteste de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique. De plus, le tribunal a relevé que la préparation était indiquée pour les enfants souffrant d'une cardiopathie congénitale, ce qui correspondait au cas de l'assuré, et qu'un avis médical attestait de son caractère essentiel pour le traitement. Par conséquent, le tribunal a jugé que synagis® devait être pris en charge par l'assurance-invalidité et a annulé les décisions précédentes qui refusaient cette prise en charge.

art.2 (3) OIC art.64 OAMal art.65 OAMal art.30 OPAS art.13 LAI art.73 OAMal art.2 (2) OIC

assurance-invalidité

mesure médicale

synagis®

prophylactique

thérapeutique

liste des spécialités

cardiopathie congénitale

Case law2009-07-15

art. 52 (1) LAMal

9C 766/2008

Le Tribunal fédéral a examiné la recevabilité du recours formé par un pharmacien contre la décision de l'OFSP de réduire le prix de certains médicaments inscrits sur la liste des spécialités (LS). Le tribunal a d'abord confirmé que la modification du prix d'un médicament déjà inscrit sur la LS constitue une décision administrative susceptible de recours, contrairement à ce qu'avait estimé le Tribunal administratif fédéral. Le tribunal a souligné que l'OFSP, en modifiant le prix, intervient de manière contraignante dans les droits des fabricants et que cette décision peut être contestée par la voie du recours administratif. Cependant, le tribunal a rejeté le recours du pharmacien, estimant que celui-ci, en tant que distributeur, n'avait pas un intérêt suffisamment direct et concret pour contester la décision de réduction des prix, car sa rémunération ne dépend pas uniquement du prix des médicaments mais aussi d'autres éléments tels que les prestations de conseil. Le tribunal a ainsi confirmé l'irrecevabilité du recours.

art.25 (2) LAMal art.67 (1) OAMal art.48 (1) PA art.35_a (1) OPAS art.89 (1) LTF

recours en matière de droit public

décision administrative

liste des spécialités

fixation des prix

intérêt digne de protection

pharmacien

OFSP

Case law2007-01-24

art. 52 (al. 1 let. b) LAMal

K 45/05

Le Tribunal fédéral a examiné la recevabilité du recours des requérantes (une société de pharmacie, une association de pharmacies et une pharmacienne) contre les décisions de l'OFSP modifiant les prix de préparations pharmaceutiques sur la liste des spécialités. Le tribunal a confirmé que les décisions relatives à l'admission sur la liste des spécialités (Art. 52 al. 1 let. b LAMal) peuvent faire l'objet d'un recours devant la Commission fédérale de recours en matière de liste des spécialités (Art. 90 LAMal), puis devant le Tribunal fédéral (Art. 91 LAMal). Cependant, le tribunal a jugé que les requérantes n'avaient pas démontré un intérêt digne de protection suffisant pour recourir, car elles n'ont pas prouvé que la majorité ou un grand nombre de leurs membres étaient directement et concrètement lésés par les décisions litigieuses. Le tribunal a également rejeté l'argument selon lequel le refus de recevabilité violerait l'Art. 6 CEDH, estimant que les conditions suisses pour la recevabilité d'un recours ne portent pas atteinte à l'essence même du droit d'accès à un tribunal.

art.6 (1) CEDH art.44 (1) LAMal art.32 (1) LAMal art.25 (1) LAMal art.91 LAMal art.48 PA art.43 (1) LAMal art.90 LAMal

intérêt digne de protection

qualité pour recourir

liste des spécialités

fixation des prix

pharmaciens

recours corporatif

Art. 6 CEDH

Case law2006-01-13

art. 52 (1) LAMal

132 V 18

Le Tribunal fédéral examine si la caisse maladie PHILOS est tenue de rembourser à la Pharmacie X. les montants facturés pour la délivrance de XENICAL à deux assurées, malgré le non-respect des limitations thérapeutiques prévues dans la Liste des spécialités (LS). La cour analyse la convention tarifaire entre la Société suisse des pharmaciens (SSPh) et le Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS), qui instaure le système du tiers payant selon l'art. 42 al. 2 LAMal. Elle conclut que le pharmacien n'est tenu de contrôler que les limitations quantitatives, et non les limitations thérapeutiques, qui relèvent de la responsabilité du médecin. Ainsi, l'assureur doit rembourser le pharmacien, même si les conditions thérapeutiques ne sont pas remplies, car le pharmacien ne peut pas vérifier ces aspects. La cour souligne que le système du tiers payant garantit le remboursement du fournisseur de prestations, sauf si celui-ci peut reconnaître que la prestation n'est pas obligatoire. En l'espèce, le non-respect des limitations thérapeutiques n'était pas reconnaissable par le pharmacien.

art.56 (2) LAMal art.25 (2) LAMal art.89 (1) LAMal art.52 (1) LAMal art.73 OAMal art.42 (2) LAMal

tiers payant

limitation thérapeutique

convention tarifaire

remboursement

pharmacien

assureur

prestation obligatoire

Case law2005-11-07

art. 52 (1 let. a) LAMal

K 70/05

Le Tribunal fédéral a examiné le refus de Philos de rembourser les frais d'acquisition de lunettes par D.________ en 2004, au motif qu'une telle prestation avait déjà été allouée deux ans auparavant. Le Tribunal a relevé que, selon l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins couvre les coûts des prestations diagnostiques ou thérapeutiques, y compris les moyens et appareils prescrits par un médecin (art. 25 al. 2 let. b LAMal). Cependant, l'art. 52 al. 1 let. a LAMal autorise le département à fixer les conditions de prise en charge, comme le prévoit la Liste des moyens et appareils (LIMA). Conformément au chiffre 25.01.02.00.1 LIMA, les frais de lunettes pour les assurés de 18 ans ou plus sont remboursés jusqu'à 200 fr. tous les cinq ans, sauf dans les cas exceptionnels prévus au chiffre 25.02.01.00.1 LIMA (modification de la réfraction due à une maladie ou nécessité post-opératoire). La recourante n'ayant pas démontré être dans une telle situation, le refus de remboursement par Philos était justifié, d'autant que Supra avait déjà remboursé une facture similaire en 2002. Le Tribunal a donc rejeté le recours.

art.32 (1) LAMal art.25 (1) LAMal art.25 (2 let. b) LAMal

assurance obligatoire des soins

remboursement des frais médicaux

LIMA

prestations diagnostiques

prestations thérapeutiques

conditions de prise en charge

modification de la réfraction

Case law2004-09-14

art. 52 (1) LAMal

K 103/03

Le Tribunal fédéral des assurances a examiné la question du remboursement des médicaments Taxotere et Paraplatin prescrits pour une indication non enregistrée auprès de Swissmedic, en vertu de l'art. 52 para. 1 LAMal. Le tribunal a confirmé que l'admission d'un médicament dans la liste des spécialités est liée aux indications médicales autorisées par Swissmedic, et que l'utilisation hors de ces indications ('hors étiquette') n'est en principe pas remboursée par l'assurance obligatoire des soins. Cependant, le tribunal a reconnu une exception lorsque le médicament présente une utilité thérapeutique importante pour une maladie mortelle sans alternative thérapeutique disponible, comme en l'espèce où le traitement a prolongé la vie du patient. Ainsi, bien que les médicaments aient été utilisés hors indication, leur remboursement a été jugé justifié dans ce cas exceptionnel.

art.25 LAMal art.9 (4) LPTh art.37e OAMal art.32 (1) LAMal art.73 OAMal art.34 (1) LAMal

Liste des spécialités

Indication médicale

Swissmedic

Hors étiquette

Utilité thérapeutique

Maladie mortelle

Alternative thérapeutique

Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils

¹ Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:

a.

le DFI édicte:

1.: une liste des analyses avec tarif;
2.: une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien;
3.¹⁶²: des dispositions sur l’obligation de prise en charge et l’étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1 et 2;

b.¹⁶³

l’OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités).

¹⁶³ Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2022 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1b), en vigueur depuis le 1^er janv. 2024 (RO 2023 630; FF 2019 5765).

¹⁶⁴ RS 830.1

¹⁶⁵ RS 831.20

¹⁶⁶ Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 4 de la LF du 19 juin 2020 (Développement continu de l’AI), en vigueur depuis le 1^er janv. 2022 (RO 2021 705; FF 2017 2363).

¹⁶⁷ Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2022 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1b), en vigueur depuis le 1^er janv. 2024 (RO 2023 630; FF 2019 5765).

¹⁶⁸ Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 18 déc. 2020 (Rémunération du matériel de soins), en vigueur depuis le 1^er oct. 2021 (RO 2021 345; FF 2020 4695).

¹⁶⁹ Phrase introduite par le ch. I de la LF du 18 déc. 2020 (Rémunération du matériel de soins), en vigueur depuis le 1^er oct. 2021 (RO 2021 345; FF 2020 4695).