Beim Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3) vergütet der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege nach Artikel 25a. Die Absätze 7 und 8 von Artikel 49 sind sinngemäss anwendbar.
159 Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033).
Das Bundesgericht prüfte, ob die Krankenversicherung gemäss Art. 50 KVG für die Unterkunftskosten bei einer wohnortsfernen ambulanten Rehabilitationstherapie aufkommen muss, obwohl keine Spitalbedürftigkeit vorlag. Es wurde festgestellt, dass der gesetzliche Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 25-33 KVG) abschliessend ist und keine Anspruchsgrundlage für Hotelleriekosten bei ambulanter Behandlung bietet. Das Gericht wies die Argumentation des Beschwerdeführers zurück, dass eine Gesetzeslücke durch richterliche Rechtsschöpfung zu füllen sei, da der Gesetzgeber mit Art. 50 KVG ein qualifiziertes Schweigen zur Nichtübernahme solcher Kosten ausdrückte. Die Vorinstanz hatte daher zu Recht den Anspruch verneint, und die Beschwerde wurde als offensichtlich unbegründet abgewiesen.
Das Bundesgericht befasste sich mit der Frage, ob die Helsana Versicherungen AG berechtigt war, die Kosten für die Spitex-Pflege der Versicherten auf die Höhe der Pflegeheimtaxen zu kürzen. Gemäss Art. 50 KVG sind bei gleicher Zweckmässigkeit der Pflegemassnahmen die Kosten der Spitex-Pflege dann als unwirtschaftlich anzusehen, wenn ein grobes Missverhältnis zu den Kosten eines Pflegeheimaufenthalts besteht. Das Gericht stellte fest, dass die Spitex-Pflege im vorliegenden Fall zwar gleich wirksam und zweckmässig wie eine Heimpflege war, die Kosten jedoch nur 2,35-mal höher lagen und damit noch im Rahmen der Wirtschaftlichkeit blieben. Unter Berücksichtigung der familiären Umstände und der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts wurde die Beschwerde der Helsana abgewiesen.
Das Bundesgericht befasste sich mit der Frage, ob die Beschwerdeführerin ab dem 1. Oktober 2007 weiterhin Anspruch auf die Akuttaxe für ihre stationäre Behandlung hatte. Gemäss Art. 50 KVG ist bei Patientinnen und Patienten mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken der massgebende Leistungstarif nach den Regeln für Versicherte in Pflegeheimen zu bemessen. Das Gericht stellte fest, dass die behandelnden Ärzte nicht schlüssig begründen konnten, weshalb eine Akutspitalbedürftigkeit weiterhin gegeben war und die erforderlichen Therapien zwingend unter Spitalbedingungen durchgeführt werden mussten. Die Vorinstanz hatte zu Recht die Akutspitalbedürftigkeit verneint, da das therapeutische Setting zur Aufrechterhaltung der erreichten Stabilisierung auch in einem Pflegeheim hätte weitergeführt werden können. Eine gewisse Chance auf Besserung in gemässigter Form genügt nicht, um eine Akutspitalbedürftigkeit zu begründen; die Aussichten auf Verbesserung müssen konkret und von einer gewissen Erheblichkeit sein. Da dies nicht der Fall war, wurde die Beschwerde abgewiesen.
Das Bundesgericht bestätigte die Entscheidung der Vorinstanz, dass die Spitalbedürftigkeit des Versicherten ab dem 1. September 2005 nicht mehr gegeben war, da die notwendigen medizinischen Massnahmen und ärztlichen Kontrollen in den Hintergrund getreten sind und die erforderliche Betreuung auch in einem Pflegeheim erfolgen kann. Die Vorinstanz stützte sich dabei auf die ärztlichen Beurteilungen von Dr. med. K.________ und Dr. med. S.________, die eine Stabilisierung des Gesundheitszustandes und das Fehlen akuter Spitalbedürftigkeit feststellten. Das Bundesgericht wies die Beschwerde ab, da keine Rechtsverletzung vorlag und der Versicherte keine Vergütung zum Spitaltarif beanspruchen kann, wenn keine Spitalbehandlungsbedürftigkeit besteht.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht entschied, dass gemäss Art. 50 KVG der Versicherer zur Vergütung von Pflegeheimleistungen Pauschalen vereinbaren kann, wobei diese in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern festgelegt werden. Im vorliegenden Fall wurde der Beschwerdeführer vom Langzeit- in den Pflegetarif umgestuft, was mit höheren Kosten für ihn verbunden war. Das Gericht erkannte an, dass dem Beschwerdeführer eine Übergangsfrist von einem Monat zusteht, da er erst Mitte November 2003 über die Neueinstufung informiert wurde und keine ausreichende Zeit hatte, finanzielle Dispositionen zu treffen. Daher wurde die CSS verpflichtet, die Leistungen für Dezember 2003 nach dem Langzeittarif zu vergüten.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht entschied, dass die Beschwerdeführerin (CSS Kranken-Versicherung AG) ab dem 11. Mai 2004 nur noch die Pflegetaxe nach Art. 50 KVG für den stationären Aufenthalt der Versicherten in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik (KPK) zu übernehmen hatte, da keine Akutspitalbedürftigkeit mehr vorlag. Das Gericht stellte fest, dass die Versicherte zwar einer stationären Betreuung bedurfte, diese jedoch nicht zwingend in einem Akutspital erfolgen musste, da die erforderliche medizinische und pflegerische Betreuung auch in einem Pflegeheim hätte erbracht werden können. Die fehlende Verfügbarkeit eines geeigneten Pflegeheims im Kanton Basel-Landschaft rechtfertigte nicht die Weiterzahlung der Akutspitaltaxe nach Art. 49 KVG, da die Kosten für eine nicht medizinisch indizierte Spitalbehandlung nicht der Krankenversicherung aufgebürdet werden dürfen. Das Gericht verwies zudem auf die Rechtsprechung, die eine angemessene Übergangsfrist von 30 Tagen für die Umplatzierung vorsieht, welche im vorliegenden Fall bereits gewährt worden war.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht bestätigte die Entscheidung der Vorinstanz, dass die Versicherte K.________ ab dem 15. November 2002 spitalbedürftig war und daher die CSS die Kosten für den Aufenthalt im Rehabilitationszentrum A.________ gemäss Spitaltarif (Art. 49 Abs. 3 KVG) zu übernehmen hat. Das Gericht stützte sich auf das fachärztliche Gutachten von Prof. L.________, das eindeutig feststellte, dass das Rehabilitationszentrum die einzige Einrichtung war, die die komplexen medizinischen und therapeutischen Bedürfnisse der Versicherten erfüllen konnte. Die CSS konnte keine triftigen Gründe vorbringen, die eine abweichende Beurteilung rechtfertigen würden, insbesondere da das Gutachten auf umfassenden medizinischen Unterlagen beruhte und keine Widersprüche aufwies. Die Spitalbedürftigkeit war somit gegeben, und die CSS wurde verpflichtet, die entsprechenden Leistungen zu erbringen.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht prüfte, ob die Beschwerdeführerin für den Spitalaufenthalt vom 15. Mai bis 1. Juli 2003 Anspruch auf Vergütung nach Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG oder nach Pflegeheimtarif gemäss Art. 50 KVG hatte. Es stellte fest, dass keine Akutspitalbedürftigkeit mehr vorlag, da die Fixierung auf die Schwester kein Krankheitswert zukam und sozialer Natur war. Die einmonatige Anpassungszeit für die Organisation der häuslichen Pflege wurde als ausreichend bis 15. Mai 2003 erachtet, da die Angehörigen bereits die Absicht zur häuslichen Betreuung hatten. Daher wurde die Beschwerde abgewiesen.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht bestätigte die Vorinstanz in der Anwendung von Art. 50 KVG, wonach die Beschwerdeführerin für den Spitalaufenthalt vom 1. Juni bis 1. Juli 2003 keinen Anspruch auf Vergütung nach Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG hatte, da keine Akutspitalbedürftigkeit mehr vorlag. Die Gerichte stützten sich auf die medizinischen Berichte, insbesondere die Einschätzung des behandelnden Arztes Dr. med. S.________, der die Pflegebedürftigkeit ab 1. Juni 2003 feststellte, sowie auf den Pflegebericht, der die Mobilität der Patientin bestätigte. Eine zusätzliche Anpassungszeit für die Organisation der häuslichen Pflege wurde verneint, da die Angehörigen bereits über einen Monat vor der geplanten Pflegeumstellung die Absicht zur häuslichen Betreuung hatten.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht bestätigte die Anwendung von Art. 50 KVG durch die Vorinstanz, wonach die CSS nur für die Kosten eines Akutspitalaufenthalts aufkommen muss, solange dieser medizinisch notwendig ist. Im vorliegenden Fall wurde festgestellt, dass die Versicherte nach dem 28. Mai 2004 nicht mehr akutspitalbedürftig war, da ihre chronische paranoid halluzinatorische Schizophrenie in einem Residualzustand verharrte und die notwendige Pflege und Betreuung auch in einem Pflegeheim mit Fachpersonal (gemäss BESA, höchste Pflegestufe) hätte erfolgen können. Die CSS hatte daher zu Recht die Kostenübernahme für den Akutspitalaufenthalt ab diesem Datum verneint und stattdessen die Pflegetaxe analog BESA übernommen. Das Gericht wies die Beschwerde ab, da keine medizinische Notwendigkeit für den weiteren Akutspitalaufenthalt bestand und die Übergangsfrist von 30 Tagen angemessen war.
