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Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

LAMal·832.10

Titre 3 Assurance facultative d’indemnités journalières

Art. 72 Prestations

1 L’assureur convient avec le preneur d’assurance du montant des indemnités journalières assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité.

1bis Les prestations prises en charge sont rattachées à la période d’incapacité de travail.245

2 Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA246).247 À défaut d’accord contraire, le droit prend naissance le troisième jour qui suit le début de la maladie. Le versement des prestations peut être différé moyennant une réduction correspondante du montant de la prime. Lorsque la naissance du droit à l’indemnité journalière est subordonnée à un délai d’attente convenu entre les parties, durant lequel l’employeur est tenu de verser le salaire, ce délai peut être déduit de la durée minimale du versement de l’indemnité journalière.

3 Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. L’art. 67 LPGA n’est pas applicable.248

4 En cas d’incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue à l’al. 3. La couverture d’assurance est maintenue pour la capacité de travail résiduelle.

5 Lorsque les indemnités journalières sont réduites par suite d’une surindemnisation au sens de l’art. 78 de la présente loi et de l’art. 69 LPGA, la personne atteinte d’une incapacité de travail a droit à l’équivalent de 720 indemnités journalières complètes.249 Les délais relatifs à l’octroi des indemnités journalières sont prolongés en fonction de la réduction.

6 L’art. 19, al. 2, LPGA n’est applicable que lorsque l’employeur a participé au financement de l’assurance d’indemnités journalières. Sont réservés d’autres arrangements contractuels.250

245 Introduit par l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

246 RS 830.1

247 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).

248 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).

249 Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).

250 Introduit par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).

Case law2022-01-25
art. 72 LAMal

in

9C 511/2021

Le Tribunal fédéral a examiné le recours concernant le droit aux indemnités journalières selon l'art. 72 LAMal. Il a confirmé que l'assuré disposait d'une pleine capacité de travail dans une activité adaptée dès le 4 mars 2020, comme établi par l'expertise médicale du docteur C.________, et qu'une telle activité était exigible de lui à partir du 30 juin 2020. Le tribunal a rejeté l'argument du recourant selon lequel un changement de profession n'était pas exigible, en se fondant sur les constatations des premiers juges et les rapports médicaux, qui démontraient que l'activité habituelle d'électricien n'était plus adaptée. Le tribunal a également souligné que le recourant n'avait pas fourni d'éléments concrets pour contester l'appréciation des preuves par les premiers juges ou établir un caractère arbitraire dans leur décision.

art.109 (2) LTF art.61 (c) LPGA art.67 LAMal art.105 (1) LTF art.77 LAMal art.96 LTF art.66 (1) LTF art.95 LTF art.106 (1) LTF art.6 LPGA
indemnités journalières
capacité de travail
activité adaptée
expertise médicale
obligation de diminuer le dommage
appréciation des preuves
arbitraire
Case law2021-05-02
art. 72 (2) LAMal

in

9C 131/2020

Le Tribunal fédéral a constaté que le Tribunal cantonal du Valais n'avait pas correctement appliqué l'art. 72 al. 2 LAMal en omettant d'établir les conséquences économiques réelles de l'arrêt de travail pour l'assuré, A.________. La juridiction cantonale n'a pas déterminé le revenu que l'assuré aurait dû percevoir sans atteinte à la santé en 2015, ni analysé adéquatement la part des travaux effectués par l'assuré par rapport à ceux sous-traités. Le Tribunal fédéral a relevé que l'employeur avait versé à l'assuré un salaire supérieur à celui correspondant à sa capacité de travail résiduelle, ce qui n'avait pas été pris en compte. Par conséquent, le Tribunal fédéral a annulé le jugement cantonal et renvoyé l'affaire pour une nouvelle décision, exigeant une analyse complète des conséquences économiques de l'arrêt de travail et de leur lien avec l'atteinte à la santé de l'assuré.

art.67 LAMal art.105 (2) LTF
indemnités journalières
perte de gain
incapacité de travail
conséquences économiques
contrat d'assurance
preuves comptables
violation du droit matériel
Case law2020-06-30
art. 72 LAMal

in

9C 220/2020

Le Tribunal fédéral a examiné le recours concernant le droit aux indemnités journalières pour perte de gain selon l'art. 72 LAMal. Il a confirmé la décision cantonale, qui s'appuyait sur les rapports d'expertise des docteurs C.________ et F.________, établissant que le recourant avait une capacité de travail totale dans une activité adaptée dès novembre 2018 et qu'un changement d'activité était exigible à partir du 1er mai 2019. Le Tribunal a rejeté les arguments du recourant, estimant que la juridiction cantonale n'avait pas procédé de manière arbitraire dans l'appréciation des preuves et que les conditions de l'art. 6, 2ème phrase LPGA étaient remplies, justifiant ainsi la cessation des indemnités au-delà du 30 avril 2019.

art.6 (2ème phrase) LPGA art.67 LAMal art.105 (1) LTF art.96 LTF art.95 LTF art.106 (1) LTF
indemnités journalières
capacité de travail
activité adaptée
expertise médicale
obligation de diminuer le dommage
libre appréciation des preuves
arbitraire
Case law2019-08-02
art. 72 (1) LAMal

in

9C 690/2018

Le Tribunal fédéral a examiné le droit du recourant à des indemnités journalières pour perte de gain en cas de maladie à compter du 1er janvier 2017, conformément à l'art. 72 para. 1 LAMal. La juridiction cantonale avait retenu que le recourant possédait une pleine capacité de travail dans une activité adaptée à son état de santé en septembre 2016 et n'avait pas prouvé qu'il avait entrepris des démarches raisonnables pour réduire le dommage. Le Tribunal a confirmé que l'assureur-maladie n'était pas tenu de verser des indemnités journalières jusqu'à la décision définitive de l'office AI sur un éventuel reclassement, et que le calcul des indemnités basé sur la déclaration de l'employeur était conforme à l'art. 13 ch. 2 des Conditions générales d'assurance. Le recours a été rejeté, car les arguments du recourant n'ont pas démontré une appréciation arbitraire des faits ou une violation du droit fédéral.

art.95 (let. a) LTF art.3 LPGA art.90 LTF art.105 (1) LTF art.106 (1) LTF art.82 (let. a) LTF art.113 LTF art.66 (1) LTF art.86 (1 let. d) LTF art.105 (2) LTF art.6 LPGA
indemnités journalières
incapacité de travail
obligation de diminuer le dommage
reclassement
droit fédéral
conditions générales d'assurance
appréciation arbitraire
Case law2019-02-14
art. 72 (2) LAMal

in

9C 838/2018

Le Tribunal fédéral a examiné le litige portant sur le droit du recourant à des indemnités journalières de l'assureur-maladie pour la période du 14 janvier 2013 au 30 septembre 2014, ainsi que sur la restitution des prestations versées et l'exclusion de l'assuré. La juridiction cantonale avait conclu que la diminution de la capacité de travail du recourant n'était pas établie au degré de vraisemblance requis en matière d'assurances sociales, en s'appuyant sur des contradictions dans ses déclarations et des photographies montrant des activités incompatibles avec son état de santé supposé. Le Tribunal fédéral a confirmé cette analyse, rejetant les griefs du recourant concernant l'établissement des faits et la violation du devoir d'instruction, et a jugé que l'exclusion de l'assuré était justifiée compte tenu des informations erronées fournies.

art.25 (1) LPGA art.67 LAMal
indemnités journalières
capacité de travail
restitution des prestations
exclusion de l'assurance
preuve médicale
contradictions dans les déclarations
photographies comme preuve
Case law2008-08-28
art. 72 (2) LAMal

in

9C 546/2007

Le Tribunal fédéral a examiné l'application de l'art. 72 al. 2 LAMal, qui prévoit que le versement d'une indemnité journalière d'assurance-maladie suppose une incapacité de travail. L'incapacité de travail est définie comme l'incapacité de l'assuré à exercer son activité habituelle ou à l'exercer de manière limitée ou avec risque d'aggravation de son état. Le tribunal a souligné que le degré d'incapacité doit être évalué en fonction de la profession exercée jusqu'alors, tant qu'il n'est pas raisonnable d'exiger de l'assuré qu'il mette à profit sa capacité résiduelle dans une autre profession (obligation de diminuer le dommage). Le tribunal a également relevé que, conformément à l'art. 21 al. 4 LPGA, l'assureur doit avertir l'assuré par écrit des conséquences juridiques et lui accorder un délai de réflexion convenable avant de réduire ou refuser des prestations. Dans le cas présent, le tribunal a constaté que le délai de dix-sept jours accordé par l'assureur était insuffisant au regard de la jurisprudence, qui prévoit généralement un délai de trois à cinq mois. Par conséquent, le tribunal a estimé que le droit du recourant aux indemnités journalières persistait au-delà du 31 juillet 2006, pendant une période à fixer par les premiers juges, sous réserve de l'existence d'un rapport d'assurance pendant cette période.

art.21 (4) LPGA art.71 LAMal art.67 LAMal art.6 LPGA
incapacité de travail
indemnité journalière
obligation de diminuer le dommage
délai de réflexion
assurance collective
assurance individuelle
rapport d'assurance
Case law2007-08-16
art. 72 (3) LAMal

in

K 121/06

Le Tribunal fédéral a examiné le droit du recourant à des indemnités journalières de l'assurance-maladie au-delà du 3 février 2004, conformément à l'art. 72 al. 3 LAMal. Il a confirmé la décision des premiers juges, qui ont nié ce droit en raison de l'absence de perte de gain démontrée par le recourant. Le tribunal a rappelé que, selon la jurisprudence, les personnes dont le droit à l'indemnité de chômage a pris fin ne peuvent prétendre à une indemnité journalière de l'assurance-maladie que si elles démontrent, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu'elles auraient pris un emploi si elles n'avaient pas été malades. En l'espèce, le recourant n'a pas fourni de preuves suffisantes pour établir cette vraisemblance, notamment en raison de son inactivité prolongée avant l'incapacité de travail. Ainsi, le tribunal a rejeté le recours, confirmant que le recourant ne subissait pas de perte de gain justifiant le versement des indemnités journalières au-delà du 3 février 2004.

art.132 (1) LTF
indemnités journalières
assurance-maladie
perte de gain
vraisemblance prépondérante
assurance-chômage
principe inquisitoire
conditions générales d'assurance
Case law2007-03-20
art. 72 (4) LAMal

in

K 215/05

Le Tribunal fédéral a examiné l'application de l'art. 72 al. 4 LAMal dans le contexte d'une demande d'indemnités journalières par un assuré en incapacité de travail partielle. Le tribunal a rappelé que le droit à une indemnité journalière nécessite non seulement une incapacité de travail d'au moins 50%, mais aussi une perte de gain justifiant le versement de l'indemnité. En l'espèce, l'assuré, qui était au chômage depuis plusieurs années avant de tomber malade, ne pouvait démontrer qu'il aurait exercé une activité lucrative s'il n'avait pas été malade, ce qui était nécessaire pour établir une perte de gain. Par conséquent, le tribunal a confirmé le rejet de sa demande, conformément à la jurisprudence selon laquelle l'absence de perte de gain exclut le droit à l'indemnité journalière, même en cas d'incapacité de travail avérée.

art.72 (2) LAMal art.73 (1) LAMal art.72 (1) LAMal art.28 LACI art.67 (1) LAMal art.68 LAMal
assurance-maladie
indemnités journalières
incapacité de travail
perte de gain
chômage
présomption
jurisprudence
Case law2007-03-20
art. 72 (2) LAMal

in

K 215/05

Le Tribunal fédéral a examiné l'application de l'art. 72 al. 2 LAMal, qui prévoit le droit à une indemnité journalière lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite d'au moins 50 %. Le recourant, qui était au chômage depuis plusieurs années, a subi une incapacité de travail de 75 % à partir de janvier 2002. Le tribunal a rappelé que le droit à l'indemnité journalière suppose une perte de gain, conformément à la jurisprudence et aux conditions générales d'assurance. En l'espèce, le recourant ne pouvait pas démontrer qu'il aurait exercé une activité lucrative s'il n'avait pas été malade, ce qui était nécessaire pour établir une perte de gain. La présomption selon laquelle il n'aurait pas travaillé même en bonne santé n'a pas pu être renversée, notamment en raison de la longue période de chômage précédant son incapacité et de son âge avancé. Ainsi, le tribunal a confirmé le rejet de sa demande d'indemnités journalières supplémentaires.

art.67 (1) LAMal art.73 (1) LAMal art.72 (1) LAMal art.28 LACI art.72 (4) LAMal art.68 LAMal
indemnité journalière
incapacité de travail
perte de gain
assurance-maladie
chômage
présomption
vraisemblance prépondérante
Case law2006-11-17
art. 72 (2) LAMal

in

K 221/05

Le Tribunal fédéral des assurances a examiné le droit du recourant aux indemnités journalières de l'assurance-maladie au-delà du 14 janvier 2005 conformément à l'art. 72 al. 2 LAMal. Le litige portait sur l'incapacité de travail du recourant, avec des expertises divergentes: le docteur B.________ estimait que le recourant avait une capacité de travail de 100% dès le 21 décembre 2004, tandis que la doctoresse D.________ concluait à une incapacité totale due à des troubles anxio-dépressifs sévères. Le Tribunal a retenu l'analyse plus détaillée et médicalement fondée de la doctoresse D.________, corroborée par des rapports ultérieurs et une décision d'octroi de rente d'invalidité, concluant que le recourant présentait une incapacité de travail de 100% au-delà du 14 janvier 2005. Ainsi, l'intimée n'était pas fondée à refuser les indemnités journalières après cette date, et le recours a été admis avec renvoi à l'intimée pour une nouvelle décision.

incapacité de travail
indemnités journalières
expertise médicale
troubles anxio-dépressifs
LAMal
rente d'invalidité
procédure d'assurance