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Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

LAMal·832.10

Section 1 Catalogue

Art. 31 Soins dentaires

¹ L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:

a.: s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b.: s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c.: s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.

² Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1, al. 2, let. b⁸⁸.

⁸⁸ Actuellement: art. 1a al. 2 let. b.

Case law2022-07-20

art. 31 (1) LAMal

9C 195/2022

Le Tribunal fédéral a examiné la demande de prise en charge des coûts du traitement dentaire et des médicaments prescrits par l'assurance obligatoire des soins selon l'art. 31 al. 1 LAMal. Le recourant soutenait que le traitement avait un but médical en raison d'une fistule vestibulaire présentant des risques vitaux, mais la juridiction cantonale a constaté que l'extraction de la dent et la pose d'une prothèse constituaient un ensemble de mesures thérapeutiques dentaires, sans lien avec les maladies graves énumérées à l'art. 31 al. 1 LAMal. Le Tribunal fédéral a confirmé cette analyse, soulignant que les soins dentaires ne sont pris en charge que dans les cas exhaustifs prévus par la loi, ce qui n'était pas le cas ici. Par conséquent, le recours a été rejeté.

art.109 (2 let. a) LTF art.25 LAMal art.105 (1) LTF art.66 (1) LTF art.95 LTF art.106 (1) LTF art.24 (1) LAMal

assurance obligatoire des soins

soins dentaires

maladie grave

fistule vestibulaire

prothèse dentaire

conditions légales

recours en matière de droit public

Case law2017-04-08

art. 31 (1 let. c) LAMal

9C 364/2017

Le Tribunal fédéral a examiné la demande de prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire de traitements dentaires au titre de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal. La juridiction cantonale avait rejeté la demande, estimant que les traitements n'étaient pas nécessaires pour garantir la réussite du shunt crânien réalisé en 2012, et que l'état bucco-dentaire de l'assurée ne présentait pas de foyers infectieux à l'époque. Le Tribunal fédéral a confirmé cette décision, soulignant que la liste des affections nécessitant des soins dentaires pris en charge par l'assurance obligatoire est exhaustive. Selon l'art. 31 al. 1 let. c LAMal et l'art. 19 let. a OPAS, les soins dentaires ne sont couverts que s'ils sont nécessaires pour préparer une intervention chirurgicale spécifique (comme un shunt crânien) avant qu'un risque infectieux supplémentaire n'apparaisse. Les traitements dentaires effectués plusieurs années après l'intervention ne relèvent pas de cette prise en charge, car ils ne répondent pas à l'objectif prophylactique prévu par la loi. Le recours a donc été rejeté.

art.95 (let. a) LTF art.106 (al. 1) LTF art.105 (al. 1) LTF art.105 (al. 2) LTF art.19 (let. a) OPAS

assurance-maladie obligatoire

soins dentaires

shunt crânien

risque infectieux

parodontite

prise en charge

prophylaxie

Case law2015-11-09

art. 31 (2) LAMal

9C 189/2015

Le Tribunal fédéral a examiné la demande de prise en charge par la caisse-maladie d'un traitement dentaire consécutif à une anesthésie par intubation, au titre de l'art. 31 al. 2 LAMal. La juridiction cantonale avait rejeté la demande, estimant que le lien de causalité entre la lésion dentaire et l'anesthésie n'était pas établi au degré de la vraisemblance prépondérante, notamment sur la base des avis des médecins B.________ et C.________, ce dernier ayant indiqué qu'il était impossible de déterminer l'origine de la fracture. Le Tribunal fédéral a confirmé cette décision, soulignant que la recourante n'avait pas suffisamment prouvé que la lésion résultait d'un accident, et que le défaut de preuve lui était imputable.

art.42 (2) LTF art.105 (1) LTF art.1a (2) LAMal art.82 LTF art.97 (1) LTF art.83 LTF art.66 (1) LTF art.107 (1) LTF art.105 (2) LTF art.106 (1) LTF

accident

preuve

vraisemblance prépondérante

lien de causalité

assurance-maladie

traitement dentaire

anesthésie par intubation

Case law2013-10-17

art. 31 (2) LAMal

9C 553/2013

Le Tribunal fédéral a examiné si l'incident du 16 juin 2012, où l'intimée s'est cassé une dent en mordant sur un morceau de noyau de cerise dans une confiture faite maison, pouvait être qualifié d'accident au sens de l'art. 31 al. 2 LAMal. Le tribunal a confirmé la décision des premiers juges, estimant que la présence d'un noyau dans une confiture préparée avec des cerises dénoyautées constituait une cause extérieure extraordinaire, malgré le risque résiduel. Le tribunal a rejeté l'argument de la recourante selon lequel le dénoyautage manuel ou mécanique augmentait la probabilité de présence de noyaux, soulignant que l'expérience générale de la vie enseigne qu'un tel produit ne contient normalement pas de noyaux. Ainsi, le tribunal a conclu que l'événement répondait aux critères d'un accident et a rejeté le recours.

art.42 (1) LTF art.105 (1) LTF art.108 (1) LTF art.1a (2) LAMal art.82 LTF art.4 LPGA art.96 LTF art.66 (1) LTF art.95 LTF art.106 (1) LTF

accident

cause extérieure extraordinaire

dénoyautage

confiture

lésion dentaire

jurisprudence

risque résiduel

Case law2013-02-27

art. 31 (al. 1) LAMal

9C 580/2012

Le Tribunal fédéral a examiné la prise en charge des soins dentaires de la recourante au titre de l'art. 31 al. 1 LAMal, qui prévoit la couverture des coûts pour les soins dentaires liés à une maladie grave du système de la mastication, à une autre maladie grave ou ses séquelles, ou nécessaires pour traiter une maladie grave. En l'espèce, la recourante invoquait l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS, relatif aux parodontopathies causées par des effets secondaires irréversibles de médicaments. Le Tribunal a constaté que l'assureur n'avait pas établi de manière suffisante l'absence de lien de causalité entre la prise de bisphosphonates et les problèmes dentaires de la recourante, se fondant sur des échanges de correspondance plutôt que sur une anamnèse médicale complète. Par conséquent, le Tribunal a annulé les décisions précédentes et renvoyé l'affaire à l'assureur pour un réexamen approfondi, conformément au principe inquisitoire de l'art. 43 al. 1 LPGA.

art.105 (al. 1) LTF art.106 (al. 1) LTF art.96 LTF art.95 LTF art.17 (let. b ch. 3) OPAS art.43 (al. 1) LPGA art.107 (al. 1) LTF

soins dentaires

parodontopathies

effets secondaires irréversibles

bisphosphonates

lien de causalité

principe inquisitoire

anamnèse médicale

Case law2012-08-27

art. 31 (1) LAMal

9C 956/2011

Le Tribunal fédéral a examiné la prise en charge par la caisse-maladie des frais de traitement dentaire de l'assurée suite à un carcinome de l'amygdale droite, conformément à l'art. 31 al. 1 LAMal. La juridiction cantonale avait initialement jugé que le traitement était inévitable et donc à la charge de la caisse-maladie, car il constituait une suite typique des effets de la radiothérapie et de la chimiothérapie. Cependant, le Tribunal fédéral a infirmé cette décision, estimant que des mesures prophylactiques raisonnablement exigibles (comme la confection d'une gouttière de fluoration dès le début du traitement et un suivi prophylactique régulier) auraient pu éviter les atteintes dentaires. Le Tribunal a conclu que la caisse-maladie ne pouvait être tenue responsable des manquements des médecins traitants et n'était donc pas obligée de prendre en charge les coûts du traitement litigieux.

art.18 (1) OPAS art.105 (1) LTF art.107 (1) LTF art.17 OPAS art.82 LTF art.106 (1) LTF

assurance-maladie

traitement dentaire

radiothérapie

chimiothérapie

hygiène buccale

mesures prophylactiques

responsabilité médicale

Case law2011-04-20

art. 31 (2) LAMal

9C 985/2010

Le Tribunal fédéral a examiné si l'incident du 3 novembre 2007, où l'assurée s'est cassé une dent en mangeant un pain aux olives contenant un noyau, constituait un accident au sens de l'art. 31 al. 2 LAMal. Le tribunal a confirmé la décision cantonale, estimant que la présence d'un noyau dans des olives dénoyautées représentait un facteur extérieur extraordinaire, car l'assurée avait pris toutes les précautions utiles en achetant des olives dénoyautées et ne pouvait raisonnablement s'attendre à un tel noyau. Le tribunal a souligné que le caractère extraordinaire du facteur extérieur ne dépend pas des conséquences, mais de son imprévisibilité dans un contexte habituel, conformément à la jurisprudence fédérale (ATF 129 V 402, ATF 122 V 226). Ainsi, l'événement a été qualifié d'accident, obligeant l'assureur à couvrir les frais du traitement dentaire.

art.61 (c) LPGA art.4 LPGA art.1a (2 lit. b) LAMal

accident

facteur extérieur extraordinaire

assurance-maladie

lésion dentaire

jurisprudence fédérale

olives dénoyautées

imprévisibilité

Case law2010-10-29

art. 31 (al. 1 let. a) LAMal

9C 364/2010

Le Tribunal fédéral a examiné la demande de prise en charge des soins dentaires par l'assurance-maladie obligatoire au titre de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, en lien avec l'art. 17 let. b et d OPAS. Il a confirmé que la liste des affections éligibles à cette prise en charge est exhaustive, comme établi par la jurisprudence (ATF 130 V 464). Le tribunal a retenu que la parodontite généralisée et la résorption osseuse du recourant ne pouvaient être attribuées à des effets secondaires irréversibles des médicaments pris pour ses paralysies faciales, faute de preuve probante. Les avis des experts médicaux et dentaires, fondés sur des références scientifiques et des examens radiographiques, ont été jugés plus crédibles que les affirmations non étayées du recourant. Le tribunal a également rejeté l'argument selon lequel le syndrome algo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire droite résulterait d'une des affections couvertes par l'art. 17 let. d OPAS. Ainsi, le recours a été rejeté, les soins dentaires n'étant pas à la charge de l'assurance obligatoire.

art.68 (al. 1) LTF art.42 (al. 2) LTF art.66 (al. 1) LTF art.17 (let. b) OPAS art.17 (let. d) OPAS art.106 (al. 2) LTF

assurance-maladie obligatoire

soins dentaires

parodontite

résorption osseuse

effets secondaires des médicaments

lien de causalité

preuve probante

Case law2010-08-30

art. 31 (1) LAMal

9C 237/2010

Le Tribunal fédéral a examiné la demande de prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire des frais d'un traitement dentaire pour une dysgnathie congénitale (prognathie mandibulaire) sous l'angle de l'art. 31 al. 1 LAMal. Il a confirmé que, selon la jurisprudence, seuls les traitements dentaires nécessaires après 20 ans en raison d'une indication médicale liée à une infirmité congénitale sont couverts (ATF 129 V 80). La juridiction cantonale avait rejeté la demande, estimant que le traitement aurait pu être effectué avant 20 ans et relevait donc de l'assurance-invalidité. Le Tribunal fédéral a toutefois relevé que la dysgnathie avec asymétrie cranio-faciale grave pouvait constituer une maladie grave du système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal et de l'art. 17 let. f ch. 3 OPAS, nécessitant un examen approfondi. Il a annulé la décision cantonale et renvoyé l'affaire pour une nouvelle instruction sur cette base.

art.33 (d) OAMal art.43 (1) LPGA art.105 (1) LTF art.17 OPAS art.19a (2) OPAS

dysgnathie congénitale

assurance-maladie obligatoire

traitement dentaire

infirmité congénitale

asymétrie cranio-faciale

prise en charge des coûts

jurisprudence fédérale

Case law2010-04-16

art. 31 (1) LAMal

9C 223/2009

Le Tribunal fédéral a examiné la prise en charge des soins dentaires par l'assurance obligatoire des soins selon l'art. 31 al. 1 LAMal. Il a confirmé que les coûts des soins dentaires sont couverts s'ils résultent d'une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), d'une autre maladie grave ou de ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Dans le cas présent, la micromandibulie congénitale de l'intimée, une infirmité congénitale grave et non évitable du système de la mastication, avait été prise en charge par l'assurance-invalidité jusqu'à ses 20 ans. Le traitement orthodontique ultérieur, nécessaire en raison d'une récidive de cette infirmité, devait être couvert par l'assurance obligatoire des soins conformément à l'art. 31 al. 1 let. a LAMal et à l'art. 19a al. 1 let. a OPAS, sans exigence que les séquelles présentent elles-mêmes les critères de dysharmonie faciale. Le recours de l'assureur a été rejeté, confirmant ainsi l'obligation de prise en charge.

art.66 (1) LTF art.19a (1) OPAS art.27 LAMal art.68 (1) LTF art.33 (2 et 5) LAMal art.25 (1) LAMal art.13 (1) LAI

assurance obligatoire des soins

soins dentaires

maladie grave

infirmité congénitale

système de la mastication

prise en charge

récidive