Search LegalKite

⌘K

Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

LAMal·832.10

Chapitre 2 Dispositions transitoires

Art. 102 Rapports d’assurance existants

¹ Si des caisses reconnues continuent de pratiquer, d’après le nouveau droit, des assurances de soins et d’indemnités journalières qu’elles avaient pratiqué selon l’ancien droit, le nouveau droit s’applique à ces assurances dès l’entrée en vigueur de la présente loi.

² Les dispositions des caisses relatives aux prestations pour soins excédant le catalogue selon l’art. 34, al. 1, (prestations statutaires, assurances complémentaires) doivent être adaptées au nouveau droit dans le délai d’une année dès l’entrée en vigueur de la loi. Les droits et les obligations des assurés sont régis par l’ancien droit tant que l’adaptation n’est pas effectuée. La caisse doit offrir à ses assurés des contrats qui prévoient une couverture d’assurance ayant au moins la même étendue que celle dont ils bénéficiaient jusqu’alors. Les périodes d’assurance accomplies sous l’ancien droit sont prises en compte lors de la fixation des primes.

³ Les rapports d’assurance existant, selon l’ancien droit, avec des caisses qui perdent leur reconnaissance et qui continuent de pratiquer l’assurance en tant qu’institution d’assurance au sens de la LSA³³⁷ (art. 99), sont caducs dès l’entrée en vigueur de la présente loi. L’assuré peut toutefois demander le maintien de ses rapports d’assurance pour autant que l’institution d’assurance offre une assurance correspondante.

⁴ Les contrats existant, selon l’ancien droit, avec d’autres assureurs que les caisses-maladie reconnues pour des risques couverts par l’assurance obligatoire des soins selon la présente loi sont caducs dès l’entrée en vigueur de celle-ci. Les primes payées pour la période postérieure à l’entrée en vigueur de la loi seront restituées. Les prestations d’assurance dues pour des accidents survenus avant l’entrée en vigueur de la loi sont allouées d’après les anciens contrats.

⁵ Les contrats existant, selon l’ancien droit, avec d’autres assureurs que les caisses reconnues pour des risques couverts par l’assurance facultative d’indemnités journalières selon la présente loi peuvent, dans le délai d’une année dès l’entrée en vigueur de celle-ci, être adaptés au nouveau droit si le preneur d’assurance le demande et si l’assureur pratique l’assurance facultative d’indemnités journalières au sens de la présente loi.

³³⁷Voir actuellement la LF du 17 déc. 2004 (RS 961.01).

Case law2001-05-02

art. 102 (1) LAMal

K 144/00

Le Tribunal fédéral a examiné la demande d'indemnités journalières de l'assuré G.________ pour la période du 1er août 1995 au 31 août 1996, conformément à l'art. 102 al. 1 LAMal. Le tribunal a rappelé que le versement d'une indemnité journalière suppose une incapacité de travail, définie comme l'incapacité d'exercer son activité habituelle ou de l'exercer de manière limitée en raison d'une atteinte à la santé. Dans ce cas, l'assuré n'a pas démontré une activité professionnelle régulière ni une perte de gain liée à son état de santé. Les certificats médicaux disponibles indiquaient une incapacité totale, mais ne justifiaient pas une incapacité dans son activité alléguée de promoteur immobilier, qui était occasionnelle. De plus, l'assuré n'a pas fourni de preuves suffisantes de revenus provenant de cette activité. Par conséquent, le tribunal a confirmé le refus de verser les indemnités journalières, estimant que l'assuré n'avait pas subi une incapacité de travail d'au moins 25% ni prouvé une perte de gain.

art.103 (2) LAMal

incapacité de travail

indemnité journalière

perte de gain

activité professionnelle

preuve médicale

LAMal

assurance-maladie

Case law2000-12-20

art. 102 (2) LAMal

K 67/00

Le Tribunal fédéral a examiné la demande du recourant concernant l'augmentation de son indemnité journalière d'assurance maladie facultative sous l'angle de l'art. 102 al. 2 LAMal. Le tribunal a constaté que la LAMal ne prévoit pas de norme de droit transitoire pour l'adaptation des dispositions internes relatives à l'assurance facultative d'indemnités journalières, contrairement à l'assurance obligatoire des soins. La caisse avait donc le droit de soumettre les rapports d'assurance existants au nouveau droit, y compris la clause transitoire limitant l'indemnité journalière à 10 francs, sauf pour les assurés bénéficiant d'une couverture supérieure au 31 décembre 1996. Le tribunal a rejeté l'argument du recourant selon lequel la clause transitoire devait être interprétée en sa faveur, estimant que le texte était clair et ne permettait pas une augmentation ultérieure de la couverture après une réduction. Enfin, le tribunal a conclu qu'il n'y avait pas d'inégalité de traitement, car tous les assurés dans une situation similaire étaient soumis aux mêmes règles.

art.68 (1) LAMal art.72 (1) LAMal art.8 Cst. art.67 (1) LAMal

assurance maladie facultative

indemnité journalière

droit transitoire

égalité de traitement

interprétation contractuelle

LAMal

clause transitoire

Case law2000-12-20

art. 102 (2) LAMal

126 V 499

Le Tribunal fédéral examine si un assuré peut exiger une augmentation de sa couverture d'assurance d'indemnités journalières en vertu de l'art. 102 al. 2 LAMal. La cour souligne que la LAMal ne garantit pas un droit à une couverture individuelle adaptée aux besoins de l'assuré, mais permet aux assureurs de limiter la couverture à des montants minimaux. En l'espèce, la caisse a appliqué une disposition transitoire limitant l'indemnité journalière à 10 francs, sauf pour les assurés déjà couverts pour un montant supérieur au 31 décembre 1996. Le recourant, ayant réduit sa couverture à 121 francs, ne peut prétendre à une augmentation ultérieure, car la disposition transitoire ne prévoit pas une telle possibilité. La cour rejette l'argument de l'inégalité de traitement et confirme que la caisse était en droit de refuser l'augmentation demandée.

art.68 (1) LAMal art.72 (1) LAMal art.8 Cst. art.67 (1) LAMal

assurance facultative

indemnités journalières

disposition transitoire

limite de couverture

principe de la confiance

égalité de traitement

contrat d'assurance

Case law2000-01-31

art. 102 (1) LAMal

K 59/99

Le Tribunal fédéral a examiné l'application de l'art. 102 al. 1 LAMal, qui prévoit que les assurances de soins et d'indemnités journalières pratiquées selon l'ancien droit sont soumises au nouveau droit dès l'entrée en vigueur de la LAMal le 1er janvier 1996, tout en réservant la protection des situations acquises selon l'ancien droit concernant la durée des indemnités journalières en cours. Dans le cas d'espèce, le litige portait sur le taux d'incapacité de travail du recourant à partir de janvier 1996, nécessitant l'application de la LAMal. Le tribunal a confirmé que le droit à l'indemnité journalière selon l'art. 72 al. 2 LAMal nécessite une capacité de travail réduite d'au moins moitié, et a retenu que l'expertise médicale du 12 mai 1997 démontrait que l'incapacité totale de travail du recourant ne se justifiait pas au-delà de six mois. Ainsi, le recours demandant le paiement d'indemnités journalières pour la période du 1er janvier 1996 au 31 juillet 1997 a été rejeté.

art.72 (4) LAMal art.72 (2) LAMal art.103 (2) LAMal art.72 (3) LAMal

indemnités journalières

incapacité de travail

LAMal

expertise médicale

protection des situations acquises

droit transitoire

taux d'incapacité

Case law2000-01-24

art. 102 (al. 2) LAMal

K 94/99

Le Tribunal fédéral a examiné la question de savoir si les indemnités journalières versées par Assura relevaient de l'assurance sociale (LAMal) ou d'une assurance complémentaire soumise au droit privé (LCA). Le tribunal a constaté que l'assurance Pecunia, une assurance d'indemnités journalières, avait été transformée en assurance complémentaire soumise à la LCA dès le 1er janvier 1997, conformément à l'art. 12 al. 2 LAMal et à l'autorisation du Département fédéral de justice et police. Par conséquent, le Tribunal cantonal des assurances n'était pas compétent pour statuer sur les litiges relatifs à cette assurance complémentaire, qui relèvent désormais du droit civil. Le tribunal a également souligné que le droit aux prestations d'indemnités journalières sous l'assurance sociale prenait fin avec la résiliation du contrat au 31 décembre 1996, conformément à la jurisprudence établie sous l'ancienne LAMA. Enfin, le tribunal a annulé la décision du Tribunal cantonal des assurances, qui avait excédé son mandat en statuant sur des prestations liées à un accident de 1998 non soumis à une décision préalable de l'assureur.

art.1 (al. 1) LAMal art.67 LAMal art.47 LSA

assurance complémentaire

droit privé

compétence judiciaire

indemnités journalières

LAMal

LCA

résiliation de contrat

Case law1999-02-24

art. 102 (1) LAMal

125 V 106

L'assurée, M., était affiliée à la Mutuelle Valaisanne pour une indemnité journalière de 100 francs à partir du onzième jour d'incapacité de travail. Elle a bénéficié de cette indemnité à partir du 14 décembre 1993. La caisse a établi un décompte final indiquant que le droit à l'indemnité serait épuisé le 4 mars 1997, et a résilié l'assurance pour le 31 mars 1997. Cependant, l'assurée a été mise au bénéfice d'une rente d'invalidité, ce qui a entraîné une surindemnisation et un remboursement de 19'644 francs à la caisse. La caisse a proposé à l'assurée de continuer à bénéficier d'une indemnité journalière réduite jusqu'à épuisement du capital, mais l'assurée n'a pas répondu dans le délai imparti. La caisse a maintenu la résiliation de l'assurance et a refusé de verser l'indemnité journalière réduite. Selon l'art. 102 al. 1 LAMal, les assurances pratiquées selon l'ancien droit sont soumises au nouveau droit dès l'entrée en vigueur de la LAMal. Le droit aux indemnités journalières est lié au maintien du rapport d'assurance. En cas de surindemnisation, la période d'indemnisation est prolongée conformément à l'art. 72 al. 5 LAMal. La caisse ne pouvait pas résilier l'assurance unilatéralement, car le droit aux indemnités journalières n'était pas épuisé en raison de la surindemnisation. L'assurée restait donc assurée de plein droit et n'avait pas à conclure une nouvelle assurance.

art.72 (5) LAMal art.78 (2) LAMal art.122 OAMal art.80 LAMal art.85 LAMal art.72 (3) LAMal

indemnité journalière

surindemnisation

résiliation d'assurance

droit aux prestations

rapport d'assurance

rente d'invalidité

prolongation de la période d'indemnisation

Case law1999-02-24

art. 102 (1) LAMal

125 V 106

{'factual_analysis': "L'assurée, M., était affiliée à la Mutuelle Valaisanne pour une indemnité journalière de 100 francs à partir du onzième jour d'incapacité de travail. Elle a bénéficié de cette indemnité à partir du 14 décembre 1993. La caisse a établi un décompte final indiquant que le droit à l'indemnité serait épuisé le 4 mars 1997, et a résilié l'assurance pour le 31 mars 1997. Cependant, l'assurée a été mise au bénéfice d'une rente d'invalidité, ce qui a entraîné une surindemnisation et un remboursement de 19'644 francs à la caisse. La caisse a proposé à l'assurée de continuer à bénéficier d'une indemnité journalière réduite jusqu'à épuisement du capital, mais l'assurée n'a pas répondu dans le délai imparti. La caisse a maintenu la résiliation de l'assurance et a refusé de verser l'indemnité journalière réduite.", 'normative_analysis': "Selon l'art. 102 al. 1 LAMal, les assurances pratiquées selon l'ancien droit sont soumises au nouveau droit dès l'entrée en vigueur de la LAMal. Le droit aux indemnités journalières est lié au maintien du rapport d'assurance. En cas de surindemnisation, la période d'indemnisation est prolongée conformément à l'art. 72 al. 5 LAMal. La caisse ne pouvait pas résilier l'assurance unilatéralement, car le droit aux indemnités journalières n'était pas épuisé en raison de la surindemnisation. L'assurée restait donc assurée de plein droit et n'avait pas à conclure une nouvelle assurance."}

art.72 (5) LAMal art.78 (2) LAMal art.122 OAMal art.80 LAMal art.85 LAMal art.72 (3) LAMal

indemnité journalière

surindemnisation

résiliation d'assurance

droit aux prestations

rapport d'assurance

rente d'invalidité

prolongation de la période d'indemnisation

Case law1998-03-06

art. 102 (2) LAMal

124 V 134

Le litige porte sur la compétence du juge des assurances sociales en matière de cotisations d'assurances complémentaires échues en 1995 et 1996. La FAMA, qui n'avait pas adapté ses dispositions en matière d'assurances complémentaires au nouveau droit (LAMal) jusqu'à fin 1996, soutient que les rapports d'assurance étaient régis par l'ancien droit (LAMA) jusqu'au 31 décembre 1996 et que les contestations relèvent de la compétence du juge des assurances sociales. Le tribunal cantonal a considéré que l'art. 102 al. 2 LAMal ne réservait l'application que des dispositions matérielles de la LAMA durant la période transitoire, excluant ainsi les règles de contentieux. Le Tribunal fédéral, en revanche, a jugé que le litige portant sur l'application de l'ancien droit en matière d'assurances complémentaires ressortissait au juge des assurances sociales, conformément à la volonté du législateur et à la doctrine. Le jugement attaqué a été annulé et le dossier renvoyé à la juridiction cantonale pour qu'elle statue sur le fond.

art.47 LSA

assurances complémentaires

compétence du juge des assurances sociales

droit transitoire

LAMA

LAMal

contentieux

période transitoire

Art. 102 Rapports d’assurance existants

³³⁷Voir actuellement la LF du 17 déc. 2004 (RS 961.01).