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Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

LAMal·832.10

⁴ Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1^er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art. 1 Champ d’application

¹ Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)⁵ s’appliquent à l’assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal)⁶ ne dérogent expressément à la LPGA.⁷

² Elles ne s’appliquent pas aux domaines suivants:

a.: admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59);
b.: tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55);
c.⁸: octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l’art. 66;
d.: litiges entre assureurs (art. 87);
e.: procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).

⁵ RS 830.1

⁶ RS 832.12

⁷ Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1^er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

⁸ Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1^er janv. 2003 (RO 2002 3472; FF 2002 763).

Case law2012-10-26

art. 1 (2) LAMal

9C 371/2012

Le Tribunal fédéral a examiné l'application de l'art. 1 al. 2 LAMal dans le contexte d'un litige entre deux caisses-maladie concernant le remboursement de prestations versées à une assurée doublement affiliée. Le tribunal a confirmé que l'art. 1 al. 2 let. d LAMal exclut expressément les litiges entre assureurs du champ d'application de la LPGA, y compris l'art. 25 LPGA qui régit normalement la restitution des prestations indûment versées. En l'absence de disposition spécifique applicable, le tribunal a jugé que les règles générales de l'enrichissement illégitime (art. 62 à 67 CO) devaient être appliquées pour régler le remboursement direct entre les caisses-maladie, étant donné que la LPGA ne pouvait pas servir de base légale dans ce type de litige. Le tribunal a également souligné que la situation devait être rétablie rétroactivement pour corriger la double affiliation illégale, justifiant ainsi l'application des règles du CO pour faciliter la restitution entre assureurs.

art.63 (1) CO art.42 (3) LAMal art.32 LAMal art.25 (1) LPGA art.62 (2) CO art.53 (1) LPGA art.87 LAMal

enrichissement illégitime

double affiliation

restitution des prestations

LAMal

LPGA

rapports entre assureurs

droit des obligations

Case law2012-10-26

art. 1 (2) LAMal

138 V 426

Conformément à l'art. 1 al. 2 let. d LAMal, l'art. 25 al. 1 LPGA ne s'applique pas aux litiges entre assureurs-maladie, de sorte que cette disposition ne peut fonder le remboursement de prestations entre deux caisses-maladie. En revanche, l'assureur-maladie qui a versé indûment des prestations (en raison d'une double assurance) peut en réclamer le remboursement à la caisse-maladie compétente en vertu des art. 62 ss CO. Le législateur a exclu les litiges entre assureurs du champ d'application de la LPGA, ce qui implique que les règles générales de l'enrichissement illégitime prévues par le CO s'appliquent aux relations entre assureurs-maladie. La restitution des prestations versées à tort directement entre les assureurs-maladie concernés se justifie pour faciliter la remise en état de la situation.

art.63 CO art.62 CO art.42 (3) LAMal art.32 LAMal art.25 (1) LPGA

double assurance

enrichissement illégitime

restitution de prestations

litiges entre assureurs

obligation de remboursement

LAMal

LPGA

Case law2011-11-30

art. 1 (2) LAMal

9C 229/2011

Le Tribunal fédéral a examiné l'application de l'art. 1 al. 2 LAMal dans le contexte de la prise en charge des coûts des prestations médicales dispensées à S.________ suite à une agression survenue en milieu carcéral. Le tribunal a confirmé que l'assurance-maladie sociale (SUPRA) était tenue de prendre en charge ces coûts, car l'assurance-accidents (Winterthur Assurances) avait valablement exclu ces frais de sa couverture, conformément à une clause contractuelle. Le tribunal a souligné que l'assurance-maladie joue un rôle subsidiaire en cas de lacune de couverture par une assurance-accidents, et que S.________ ne pouvait raisonnablement être tenu de contester le refus de la Winterthur. Ainsi, la SUPRA était obligée de couvrir les frais, à condition que S.________ ait effectivement été appelé à les rembourser à l'État de Vaud.

art.32 CO art.4 (1) LAMal art.7 (5) LAMal

assurance-maladie sociale

assurance-accidents

subsidiarité

prise en charge des frais médicaux

milieu carcéral

changement d'assureur

représentation légale

Case law2006-04-13

art. 1 (2) LAMal

K 41/05

Le Tribunal fédéral a examiné si l'assuré avait droit à des prestations pour un dommage dentaire présumé causé par un accident selon l'art. 1 al. 2 let. b LAMal. Le tribunal a rappelé qu'un accident' est défini comme une atteinte dommageable, soudaine et involontaire causée par un facteur extérieur extraordinaire, tel qu'un caillou dans un plat de riz. Cependant, le tribunal a conclu que l'assuré n'avait pas démontré de manière suffisamment vraisemblable que le dommage résultait d'un tel événement accidentel, en raison de déclarations contradictoires, de l'absence de mention initiale de l'accident lors des consultations dentaires, et du manque de preuves convaincantes. Par conséquent, le recours a été rejeté.

art.9 (1) OLAA art.2 (2) LAMal

accident

dommage dentaire

facteur extérieur extraordinaire

preuve

contradictions

consultation dentaire

rejet de recours

Case law2003-02-28

art. 1 (1) LAMal

K 105/02

Le Tribunal fédéral a examiné la question de savoir si l'assurance facultative d'indemnités journalières souscrite par l'intimé auprès de VISANA était toujours en vigueur pour la période du 1er janvier 1999 au 31 mai 2000. Le retrait de l'autorisation de VISANA de pratiquer l'assurance-maladie sociale dans le canton de Neuchâtel, décidé par le DFI, ne concernait que l'assurance obligatoire des soins, laissant l'assurance facultative d'indemnités journalières en vigueur conformément aux conditions générales de VISANA. Le Tribunal a constaté que l'intimé n'avait pas résilié par écrit cette assurance facultative avant le 31 mai 2000, comme l'exigeaient les conditions générales de VISANA. Par conséquent, VISANA était en droit de réclamer les primes impayées pour cette période. Le Tribunal a également rejeté l'argument d'une résiliation orale ou implicite, faute de preuve suffisante, et a annulé le jugement du Tribunal administratif du canton de Fribourg qui avait partiellement admis le recours de l'intimé.

art.67 LAMal

assurance facultative d'indemnités journalières

résiliation

conditions générales d'assurance

primes impayées

retrait d'autorisation

preuve

droit fédéral

Case law2001-08-21

art. 1 (2 let. b) LAMal

K 53/01

Le Tribunal fédéral a examiné si la caisse d'assurance pouvait réduire ses prestations pour les suites de l'accident du 14 mai 1999, survenu après que l'assuré a sauté d'un train en marche suite à une agression. La caisse a initialement refusé puis réduit de 75% les prestations, invoquant une faute grave ou un acte délictueux. Le Tribunal cantonal a annulé cette décision, estimant que la réduction était disproportionnée car elle reportait les coûts sur la collectivité. Le Tribunal fédéral a confirmé que la couverture des accidents par l'assurance-maladie sociale (Art. 1 al. 2 let. b LAMal) s'étend aux mêmes prestations que celles de l'assurance-accidents obligatoire (LAA). Il a jugé que l'assuré avait commis une négligence grave (Art. 37 al. 2 LAA) mais n'avait pas intentionnellement causé l'accident (Art. 37 al. 1 LAA). Par conséquent, seules les prestations en espèces pouvaient être réduites, et non les frais de soins et de transport (Chap. 1, titre troisième LAA). Le Tribunal a rejeté le recours, estimant que la réduction des prestations pour soins n'était pas permise par la loi.

art.10 LAA art.13 LAA art.8 (1) LAMal art.8 (2) LAMal art.37 (1) LAA art.28 LAMal art.37 (2) LAA

assurance-maladie sociale

faute grave

négligence grave

intention

prestations en espèces

frais de soins

proportionnalité

Case law2000-10-17

art. 1 (2) LAMal

K 76/00

Le Tribunal fédéral a examiné la prise en charge des frais de traitement dentaire par l'assurance-maladie selon l'art. 1 para. 2 LAMal. Il a relevé que l'assurance-maladie couvre les accidents uniquement si ceux-ci ne sont pas pris en charge par une assurance-accidents, jouant ainsi un rôle subsidiaire et complémentaire. Pour les séquelles tardives d'accidents survenus avant l'entrée en vigueur de la LAMal, c'est l'assurance-maladie en vigueur au moment du traitement qui est tenue de prester, conformément à l'art. 103 al. 1 LAMal. Cependant, dans le cas d'espèce, le lien de causalité entre les accidents annoncés (1975 et 1988) et les traitements dentaires en litige n'a pas été établi avec un degré de vraisemblance prépondérante, faute de constatations médicales dans un délai utile. Par conséquent, les traitements ne sont pas à la charge de l'assurance-maladie.

art.33 (2) LAMal art.110 OAMal art.103 (1) LAMal art.31 (1) LAMal

assurance-maladie

séquelles tardives

lien de causalité

rôle subsidiaire

traitement dentaire

degré de vraisemblance

obligation de prester

Case law2000-10-17

art. 1 (2) LAMal

126 V 319

L'art. 1 al. 2 LAMal est interprété dans le contexte de la prise en charge des séquelles tardives d'un accident par l'assurance-maladie. Le Tribunal fédéral examine si les lésions dentaires subies par le recourant constituent des séquelles d'accidents survenus avant l'entrée en vigueur de la LAMal. Le Tribunal souligne que, selon l'art. 1 al. 2 let. b LAMal, l'assurance-maladie couvre les accidents non pris en charge par une assurance-accidents. Il précise que la date du traitement est déterminante pour l'obligation de prester, conformément à l'art. 103 al. 1 LAMal. Le Tribunal conclut que, faute de preuve suffisante d'un lien de causalité entre les accidents et les lésions dentaires, les traitements ne sont pas à la charge de l'assureur-maladie.

art.103 (1) LAMal art.31 (2) LAMal art.31 (1) LAMal art.33 (2) LAMal art.17 OPAS art.18 OPAS art.19 OPAS

assurance-maladie

séquelles d'accident

lien de causalité

obligation de prester

traitement dentaire

date du traitement

preuve médicale

Case law2000-09-22

art. 1 (1) LAMal

K 82/00

Le Tribunal fédéral a examiné la recevabilité du recours de droit administratif concernant les primes d'assurance-maladie obligatoire et complémentaire. Concernant l'art. 1 al. 1 LAMal, il a rappelé que l'assurance-maladie sociale (comprenant l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières) est régie par le droit public fédéral, tandis que les assurances complémentaires relèvent du droit privé (LCA). Les litiges relatifs aux assurances complémentaires ne peuvent faire l'objet d'un recours de droit administratif devant le Tribunal fédéral des assurances, même si certains cantons attribuent compétence à la même autorité pour les deux types d'assurances. En l'espèce, le recours portant sur les primes des assurances complémentaires a été jugé irrecevable. Pour l'assurance obligatoire des soins, le recours était en principe ouvert, mais il a été déclaré irrecevable car le recourant n'a pas indiqué de motivation topique, ne répondant pas aux exigences de l'art. 108 al. 2 OJ.

art.86 LAMal art.47 (1) LSA

assurance-maladie sociale

droit public fédéral

assurances complémentaires

droit privé

recevabilité du recours

motivation topique

Tribunal fédéral des assurances

Case law1998-10-19

art. 1 (2) LAMal

124 V 356

La décision du Tribunal fédéral des assurances porte sur l'interprétation de l'art. 1 al. 2 LAMal, en particulier sur la question de savoir si les caisses-maladie peuvent, par voie statutaire, réduire ou exclure les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise téméraire. Le tribunal examine d'abord la situation sous l'empire de la LAMA et de la LAA, où les entreprises téméraires étaient exclues ou réduites, mais uniquement pour les prestations en espèces. Sous la LAMal, le tribunal conclut que les caisses-maladie ne disposent pas de l'autonomie nécessaire pour prévoir de telles réductions, car la LAMal ne leur en donne pas expressément la compétence. Le tribunal souligne que la LAMal règle de manière complète et détaillée l'assurance obligatoire des soins, remplaçant ainsi le principe d'autonomie par celui de la légalité. Par conséquent, la caisse-maladie n'était pas en droit de refuser ou de réduire ses prestations à l'égard de l'assuré, car la LAMal ne prévoit pas de réduction pour les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas d'entreprise téméraire.

art.39 LAA art.50 OLAA art.37 (2) LAA

assurance obligatoire des soins

entreprise téméraire

autonomie des caisses-maladie

principe de légalité

prestations en espèces

prestations pour soins

réduction des prestations

⁴ Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1^er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).

⁵ RS 830.1

⁶ RS 832.12

⁷ Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 2 de la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie, en vigueur depuis le 1^er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

⁸ Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1^er janv. 2003 (RO 2002 3472; FF 2002 763).