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Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)

KVG·832.10

1. Abschnitt: Zulassung

Art. 38105 Ärzte und Ärztinnen sowie weitere Leistungserbringer: Aufsicht

1 Jeder Kanton bezeichnet eine Behörde, die die Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben a–g, m und n beaufsichtigt.

2 Die Aufsichtsbehörde trifft die Massnahmen, die für die Einhaltung der Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36a und 37 nötig sind. Bei Nichteinhaltung der Zulassungsvoraussetzungen kann sie folgende Massnahmen anordnen:

a.
eine Verwarnung;
b.
eine Busse bis zu 20 000 Franken;
c.
den Entzug der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für das ganze oder einen Teil des Tätigkeitsspektrums für längstens ein Jahr (befristeter Entzug);
d.
den definitiven Entzug der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für das ganze oder einen Teil des Tätigkeitsspektrums.

3 Die Versicherer können der Aufsichtsbehörde in begründeten Fällen den Entzug der Zulassung beantragen. Die Aufsichtsbehörde trifft die erforderlichen Massnahmen.

105 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 19. Juni 2020 (Zulassung von Leistungserbringern), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 413; BBl 2018 3125).

Case law2006-08-06
art. 38 KVG

in

K 88/04

Das Eidgenössische Versicherungsgericht entschied, dass gemäss Art. 38 KVG in Verbindung mit Art. 54 Abs. 3 KVV und Art. 42 Abs. 3 KLV die Anerkennung der Gleichwertigkeit einer Weiterbildung für die Leitung eines Labors zwingend den erfolgreichen Abschluss einer formellen Weiterbildung mit Titel erfordert, wie sie von der FAMH oder einer gleichwertigen Einrichtung anerkannt wird. Der Beschwerdeführer, obwohl hochqualifiziert und international anerkannt, verfügte nicht über einen solchen Titel, weshalb das Departement sein Gesuch zu Recht ablehnte. Das Gericht wies die Beschwerde ab, da weder eine Ermessensunterschreitung noch eine Gesetzeslücke vorlag, die eine Anerkennung allein aufgrund praktischer Erfahrung oder wissenschaftlicher Anerkennung rechtfertigen würde.

art.9 BV art.8 BV art.37 (1) KVG art.36 (1) KVG art.42 (3) KLV art.54 (3) KVV
Weiterbildungstitel
Gleichwertigkeitsanerkennung
Ermessensausübung
Laborleitung
FAMH
Gesetzeslücke
Rechtsgleichheit
Case law2006-03-27
art. 38 KVG

in

132 V 303

Der Fall betrifft eine Streitigkeit zwischen der X. GmbH (einer Spitex-Organisation) und santésuisse (ehemals Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer) über die Verweigerung der Zuteilung einer Zahlstellen-Register-Nummer (ZSR-Nr.). Die ZSR-Nr. wird von santésuisse als Branchenverband der Krankenversicherer vergeben und dient der vereinfachten Abrechnung zwischen Leistungserbringern und Versicherern. Die Beschwerdeführerin argumentiert, dass die Verweigerung der ZSR-Nr. ihre Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung faktisch unmöglich macht, da sie ohne diese Nummer keine Tarifverträge abschließen und keine Abrechnungen vornehmen kann. Das Gericht prüft, ob die Streitigkeit über die Verweigerung der ZSR-Nr. unter Art. 89 Abs. 1 KVG fällt, der die Zuständigkeit des Schiedsgerichts für Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern regelt. Das Gericht kommt zum Schluss, dass die ZSR-Nr. zwar kein formeller Zulassungsentscheid ist, aber dennoch eine öffentlich-rechtliche Funktion erfüllt, da sie die Prüfung der Zulassungsvoraussetzungen durch die Versicherer ersetzt und somit einen Bezug zum KVG aufweist. Das Gericht stützt sich dabei auf die Interessen- und Funktionstheorie, die darauf abstellt, ob öffentliche Interessen verfolgt oder öffentliche Aufgaben erfüllt werden. Da die ZSR-Nr. in erster Linie öffentliche Interessen wie eine transparente und effiziente Kostenabwicklung im System der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verfolgt, wird die Rechtsbeziehung zwischen santésuisse und den Leistungserbringern als öffentlich-rechtlich eingestuft.

art.51 KVV art.89 (1) KVG art.46 KVG art.47 KVG art.43 (1) KVG art.35 (2) KVG art.38 KVG
Zahlstellen-Register-Nummer (ZSR-Nr.)
Zuständigkeit des Schiedsgerichts
öffentlich-rechtliche Funktion
Interessen- und Funktionstheorie
Zulassungsvoraussetzungen
Tarifvertrag
Krankenpflegeversicherung
Case law2006-03-27
art. 38 KVG

in

132 V 303

{'factual_analysis': 'Der Fall betrifft eine Streitigkeit zwischen der X. GmbH (einer Spitex-Organisation) und santésuisse (ehemals Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer) über die Verweigerung der Zuteilung einer Zahlstellen-Register-Nummer (ZSR-Nr.). Die ZSR-Nr. wird von santésuisse als Branchenverband der Krankenversicherer vergeben und dient der vereinfachten Abrechnung zwischen Leistungserbringern und Versicherern. Die Beschwerdeführerin argumentiert, dass die Verweigerung der ZSR-Nr. ihre Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung faktisch unmöglich macht, da sie ohne diese Nummer keine Tarifverträge abschließen und keine Abrechnungen vornehmen kann.', 'normative_analysis': 'Das Gericht prüft, ob die Streitigkeit über die Verweigerung der ZSR-Nr. unter Art. 89 Abs. 1 KVG fällt, der die Zuständigkeit des Schiedsgerichts für Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern regelt. Das Gericht kommt zum Schluss, dass die ZSR-Nr. zwar kein formeller Zulassungsentscheid ist, aber dennoch eine öffentlich-rechtliche Funktion erfüllt, da sie die Prüfung der Zulassungsvoraussetzungen durch die Versicherer ersetzt und somit einen Bezug zum KVG aufweist. Das Gericht stützt sich dabei auf die Interessen- und Funktionstheorie, die darauf abstellt, ob öffentliche Interessen verfolgt oder öffentliche Aufgaben erfüllt werden. Da die ZSR-Nr. in erster Linie öffentliche Interessen wie eine transparente und effiziente Kostenabwicklung im System der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verfolgt, wird die Rechtsbeziehung zwischen santésuisse und den Leistungserbringern als öffentlich-rechtlich eingestuft.'}

art.51 KVV art.89 (1) KVG art.46 KVG art.47 KVG art.43 (1) KVG art.35 (2) KVG art.38 KVG
Zahlstellen-Register-Nummer (ZSR-Nr.)
Zuständigkeit des Schiedsgerichts
öffentlich-rechtliche Funktion
Interessen- und Funktionstheorie
Zulassungsvoraussetzungen
Tarifvertrag
Krankenpflegeversicherung
Case law2000-09-27
art. 38 KVG

in

K 86/00

Das Bundesgericht stellte fest, dass gemäss Art. 38 KVG eine Kostenübernahmepflicht für einen stationären Aufenthalt in einer Höhenklinik im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur besteht, wenn eine Krankheit eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit liegt vor, wenn die notwendigen diagnostischen oder therapeutischen Massnahmen nur im Spital durchgeführt werden können oder wenn ambulante Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind und nur ein Spitalaufenthalt Aussicht auf Behandlungserfolg bietet. Im vorliegenden Fall verneinte das Gericht die Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin, da weder das Einweisungszeugnis noch der Bericht der Höhenklinik oder der Hausärztin darlegten, dass die medizinische Behandlung nur unter Spitalbedingungen möglich gewesen wäre. Allerdings sind einzelne während des Aufenthalts durchgeführte diagnostische oder therapeutische Massnahmen als ambulante Behandlungen gemäss Art. 41 Abs. 1 KVG zu übernehmen, sofern sie medizinisch indiziert und wirtschaftlich sind.

art.41 (1) KVG art.32 KVG art.7 (1 lit. b und Abs. 2) KLV art.35 (2 lit. e) KVG art.51 KVV
Spitalbedürftigkeit
obligatorische Krankenpflegeversicherung
medizinische Rehabilitation
ambulante Behandlung
Kostenübernahmepflicht
Diagnostik und Therapie
Wirtschaftlichkeit der Leistungen
Case law2000-07-20
art. 38 KVG

in

126 V 330

Die Vorinstanz hat die Leistungspflicht des Krankenversicherers für die vom Ehemann der Versicherten erbrachten Pflegeleistungen mit der Austauschbefugnis begründet. Das Bundesgericht verneint jedoch die Anwendbarkeit dieser Rechtsfigur im vorliegenden Fall. Die Austauschbefugnis, die aus dem Verhältnismässigkeitsgrundsatz fliesst, darf nicht dazu führen, Nichtpflichtleistungen durch Pflichtleistungen zu ersetzen. Gemäss Art. 38 KVG und den dazu ergangenen Verordnungen sind nur zugelassene Leistungserbringer (z.B. Krankenschwestern oder Spitex-Organisationen) zur Erbringung von Pflegeleistungen berechtigt. Da der Ehemann der Versicherten nicht als Leistungserbringer zugelassen ist, besteht kein Anspruch auf Vergütung seiner Pflegeleistungen. Die Beschränkung der Leistungspflicht auf zugelassene Leistungserbringer verstösst nicht gegen Bundesrecht, da der Bundesrat gemäss Art. 38 KVG einen weiten Ermessensspielraum bei der Regelung der Zulassung hat.

art.24 KVG art.35 (2) KVG art.35 (1) KVG art.8 KLV art.51 KVV art.25 (3) KVG art.7 KLV art.25 (2) KVG
Austauschbefugnis
Pflegeleistungen
zugelassene Leistungserbringer
Verhältnismässigkeitsgrundsatz
Spitex
KVG
Verwaltungsgerichtsbeschwerde
Case law1999-06-14
art. 38 KVG

in

125 V 284

Das Bundesgericht prüfte, ob die psychotherapeutischen Behandlungen des Beschwerdeführers durch eine selbstständige Psychologin als Pflichtleistungen der Krankenversicherung nach dem KVG anzuerkennen sind. Der Fokus lag auf der Auslegung von Art. 38 KVG, der dem Bundesrat die Regelung der Zulassung von Leistungserbringern überträgt. Das Gericht bestätigte, dass Art. 46 Abs. 1 KVV, der selbstständige Psychotherapeuten nicht als Leistungserbringer anerkennt, gesetzmäßig ist, da er sich im Rahmen der Delegationsnorm hält. Die parlamentarischen Materialien zeigten, dass der Gesetzgeber bewusst darauf verzichtete, Psychotherapeuten als eigenständige Leistungserbringer zuzulassen, solange keine klaren Ausbildungsstandards vorliegen. Die Entscheidung betonte die Rolle des Arztes als zentrale Kontrollinstanz und die Notwendigkeit einer koordinierten Leistungserbringung.

art.2 (2) KLV art.35 (2) KVG art.2 (1) KLV art.25 (1) KVG art.46 (1) KVV art.25 (2) KVG art.3 KLV
Psychotherapie
Leistungserbringer
Krankenversicherung
Delegationsnorm
Selbstständige Tätigkeit
Ärztliche Anordnung
Pflichtleistungen