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Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)

KVG·832.10

1. Abschnitt: Umschreibung des Leistungsbereichs

Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit

1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.

2 Diese Leistungen umfassen:

a.72
die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:
1.
Ärzten oder Ärztinnen,
2.
Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
3.
Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
b.
die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
c.
einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
d.
die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
e.73
den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f.74
…
fbis.75 den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
g.
einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
h.76
die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

72 Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033).

73 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

74 Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

75 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

76 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).

Case law2023-01-31
art. 25 (1) KVG

in

9C 269/2022

Das Bundesgericht prüfte, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist, die Kosten für einen Bullhorn Lip-Lift im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zu übernehmen, da die Beschwerdeführerin an einer Geschlechterdysphorie leidet. Das Gericht stellte fest, dass eine Leistungspflicht der OKP nur dann besteht, wenn das zu verändernde sekundäre Geschlechtsmerkmal oder die körperliche Besonderheit typisch für das ursprüngliche Geschlecht ist oder mit dem angestrebten Geschlecht unvereinbar erscheint. Im vorliegenden Fall wurde die Philtrumlänge der Beschwerdeführerin nicht als typisch männlich oder mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar eingestuft, weshalb die Kostenübernahme abgelehnt wurde. Das Gericht bestätigte somit die Entscheidung der Vorinstanz, dass keine Verletzung von Bundesrecht vorliegt.

art.25 (1) KVG art.8 BV art.32 (1) KVG art.3 (1) ATSG
Geschlechterdysphorie
Krankenversicherung
Leistungspflicht
sekundäre Geschlechtsmerkmale
körperliche Besonderheiten
Schönheitschirurgie
Gleichbehandlungsgebot
Case law2022-08-16
art. 25 (1) KVG

in

9C 318/2020

Das Bundesgericht beurteilte die Anwendung von Art. 25 Abs. 1 KVG im Zusammenhang mit der Kostenübernahme für das Medikament Spinraza® bei einer Patientin mit spinaler Muskelatrophie Typ II. Es bestätigte die vorinstanzliche Entscheidung, dass die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Kostenübernahme gemäss Art. 71b Abs. 1 in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV nicht erfüllt seien, da die Studie Hagenacker et al. keinen hinreichenden Nachweis eines grossen therapeutischen Nutzens für schwer beeinträchtigte Erwachsene mit SMA Typ II erbracht habe. Das Gericht betonte, dass der allgemeine Wirksamkeitsnachweis auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen muss und nicht durch die Wirksamkeit im Einzelfall ersetzt werden kann. Daher wurde die Beschwerde abgewiesen.

art.106 (1) BGG art.95 BGG art.71a (1) KVV art.34 (1) KVG art.52 (1) KVG art.71b (1) KVV art.71d KVV art.97 (1) BGG art.61 (lit. i) ATSG art.105 (1) BGG
Krankenversicherung
Kostenübernahme
therapeutischer Nutzen
Spinale Muskelatrophie
Spinraza
Spezialitätenliste
Revisionsverfahren
Case law2022-08-09
art. 25 (1) KVG

in

9C 41/2022

Das Bundesgericht prüfte, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie eine Leistungspflicht der SWICA für die Liposuktion bei Lipödem verneinte. Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit dienen, sofern sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Da die Liposuktion im relevanten Zeitpunkt nicht in der Negativliste des Anhangs 1 KLV aufgeführt war, bestand grundsätzlich eine Leistungspflicht, es sei denn, der Versicherer konnte im Einzelfall deren Unwirksamkeit, Unzweckmässigkeit oder Unwirtschaftlichkeit nachweisen. Die Vorinstanz hatte die Wirksamkeit der Liposuktion aufgrund unzureichender wissenschaftlicher Evidenz verneint, doch das Bundesgericht stellte fest, dass die spätere Aufnahme der Liposuktion in die KLV (ab 1. Juli 2021) gegen eine damals bereits feststehende Unwirksamkeit oder Unzweckmässigkeit spricht. Hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit wurde die Sache zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz zurückgewiesen.

art.97 (1) BGG art.33 (1) KVG art.95 BGG art.32 (1) KVG art.105 (1) BGG art.3 (1) ATSG
Liposuktion
Lipödem
Leistungspflicht
Wirksamkeit
Zweckmässigkeit
Wirtschaftlichkeit
Negativliste
Case law2022-01-24
art. 25 (1) KVG

in

9C 712/2020

Das Bundesgericht stellte fest, dass gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Leistungen übernimmt, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Die Vorinstanz hatte die Leistungspflicht der CSS für die lymphovenöse Anastomose (LVA) verneint, da die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der LVA nicht genügend nachgewiesen seien. Das Bundesgericht korrigierte dies und betonte, dass gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG eine gesetzliche Vermutung für die Kostenübernahme besteht, wenn eine ärztliche Leistung nicht in der Negativliste der KLV aufgeführt ist. Die Vorinstanz verstiess gegen Bundesrecht, indem sie die Leistungspflicht verneinte, ohne die Beweislosigkeit der Wirksamkeit der LVA festzustellen. Die Sache wurde zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückgewiesen, um weitere Abklärungen zur Wirksamkeit der LVA vorzunehmen.

art.33 (1) KVG art.106 (1) BGG art.95 BGG art.32 (1) KVG art.105 (1) BGG
Leistungspflicht
Wirksamkeit
Wirtschaftlichkeit
Negativliste
Beweislast
Sozialversicherungsrecht
Krankenversicherungsgesetz
Case law2021-11-24
art. 25 (1) KVG

in

9C 131/2021

Das Bundesgericht untersuchte, ob die Kostenübernahme für das Medikament Sandostatin LAR zur Behandlung der diffusen idiopathischen pulmonalen neuroendokrinen Zellhyperplasie (DIPNECH) gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG gerechtfertigt sei. Es stellte fest, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) nur Leistungen übernimmt, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit dienen und wirksam, zweckmässig sowie wirtschaftlich sind. Die Vorinstanz hatte die Kostenübernahme abgelehnt, da ein grosser therapeutischer Nutzen nicht ausreichend wissenschaftlich belegt sei. Das Bundesgericht kritisierte jedoch, dass die Vorinstanz die Seltenheit der Krankheit und die damit verbundenen Herausforderungen für Studien nicht angemessen berücksichtigt hatte. Es verwies auf die Studie von AL-TOUBAH ET AL., die einen hohen therapeutischen Nutzen nahelegt, und hob hervor, dass bei seltenen Krankheiten oft nur begrenzte wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen. Daher wurde das Urteil der Vorinstanz aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung zurückgewiesen, um ein medizinisches Gutachten einzuholen.

art.73 KVV art.106 (1) BGG art.95 BGG art.32 (1) KVG art.105 (1) BGG art.71a (1) KVV art.52 (1) KVG
Krankenversicherung
Kostenübernahme
Therapeutischer Nutzen
Seltene Krankheiten
Medikamentenliste
Swissmedic
Beweiswürdigung
Case law2021-04-14
art. 25 (1) KVG

in

9C 170/2021

Das Bundesgericht befasste sich mit der Frage, ob die Krankenkasse SLKK gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG zur Übernahme der Kosten für eine CAR-T-Zelltherapie verpflichtet ist. Die Therapie ist im Anhang 1 der KLV aufgeführt und unterliegt damit der Vermutung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG, sofern nicht der Krankenversicherer im Einzelfall das Gegenteil nachweist. Die Beschwerdeführerin konnte nicht substantiiert darlegen, dass die Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei, insbesondere fehlten Studien, die eine mangelnde Wirksamkeit für Patienten über 76 Jahre oder mit Niereninsuffizienz belegen. Da die Therapie die einzige kurative Option darstellt und keine gleichwertigen Alternativen bestehen, bestätigte das Bundesgericht die bundesrechtskonforme Entscheidung des kantonalen Gerichts, die Kostenübernahme anzuordnen.

art.33 (1) KVG art.99 (1) BGG art.95 BGG art.32 (1) KVG art.105 (2) BGG art.33 (5) KVG art.96 BGG
Krankenversicherung
Leistungspflicht
CAR-T-Zelltherapie
Wirksamkeit
Zweckmässigkeit
Wirtschaftlichkeit
Negativliste
Case law2020-11-19
art. 25 (1) KVG

in

9C 508/2020

Das Bundesgericht bestätigte, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für Leistungen übernimmt, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Im vorliegenden Fall wurde festgestellt, dass das Lipödem der Beschwerdeführerin Krankheitswert hat, jedoch die vibrationsassistierte Liposuktion die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG nicht erfüllte, da die Wirksamkeit der Behandlung nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegt war. Die Vorinstanz stützte sich dabei auf medizinische Gutachten und internationale Studien, die keine ausreichende Evidenz für die Langzeitwirksamkeit der Liposuktion bei Lipödem zeigten. Daher wurde die Beschwerde abgewiesen.

art.97 (1) BGG art.95 BGG art.32 (1) KVG art.105 (1) BGG art.66 (1) BGG art.105 (2) BGG art.3 (1) ATSG
Krankenversicherung
Lipödem
Liposuktion
Wirksamkeit
Zweckmässigkeit
Wirtschaftlichkeit
medizinische Evidenz
Case law2020-06-15
art. 25 (2) KVG

in

9C 815/2019

Das Bundesgericht analysierte Art. 25 Abs. 2 KVG im Zusammenhang mit der Frage, ob die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für Hippotherapie-K bei einer Versicherten mit Geburtsgebrechen übernehmen muss. Das Gericht stellte fest, dass die OKP gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG nur für bestimmte ambulante Behandlungen leistungspflichtig ist, die auf ärztliche Anordnung hin durchgeführt werden, und dass die Hippotherapie-K nur bei multipler Sklerose im Leistungskatalog der OKP enthalten ist. Das Gericht wies darauf hin, dass Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 35 KVV zwar die Übernahme therapeutischer Massnahmen für Geburtsgebrechen regeln, diese jedoch auf die in den Listen nach Art. 52 Abs. 1 KVG aufgeführten Analysen, Arzneimittel, Mittel und Gegenstände beschränkt sind. Die Hippotherapie-K fällt nicht unter diese Kategorien, weshalb keine Leistungspflicht der OKP besteht. Das Gericht hob daher den vorinstanzlichen Entscheid auf, der eine solche Pflicht bejaht hatte.

art.35 KVV art.5 (1) KLV art.33 (2) KVG art.52 (2) KVG art.27 KVG
Krankenversicherung
Leistungspflicht
Geburtsgebrechen
Hippotherapie
Therapeutische Massnahmen
Leistungskatalog
Rechtsprechung
Case law2020-06-15
art. 25 (2) KVG

in

146 V 253

Die Entscheidung des Schweizerischen Bundesgerichts befasst sich mit der Frage, ob die Kosten für eine Hippotherapie-K bei einer Versicherten mit angeborenen cerebralen Lähmungen nach Vollendung des 20. Lebensjahres von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommen werden müssen. Die Vorinstanz hatte entschieden, dass die Hippotherapie-K als therapeutische Massnahme im Sinne von Art. 52 Abs. 2 KVG zu qualifizieren sei und daher von der OKP zu übernehmen sei. Das Bundesgericht widerspricht dieser Auslegung und führt aus, dass Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 35 KVV nur die Übernahme von therapeutischen Massnahmen im Sinne von 'Analysen und Arzneimitteln, Mitteln und Gegenständen' vorsehen, die in den entsprechenden Listen aufgeführt sind. Die Hippotherapie-K fällt nicht unter diese Listen und ist daher nicht von der OKP zu übernehmen. Das Gericht betont, dass der Gesetzgeber mit Art. 52 Abs. 2 KVG keine generelle Übernahme aller Leistungen der Invalidenversicherung durch die OKP beabsichtigt hat, sondern nur eine Koordination im Bereich der aufgeführten Listen. Die OKP ist grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung leistungspflichtig, und die Hippotherapie-K ist nur bei multipler Sklerose von der OKP zu übernehmen.

art.35 KVV art.5 (1) KLV art.5 (5) KLV art.52 (2) KVG art.25 (2) KVG art.27 KVG art.33 KVG
Hippotherapie
Geburtsgebrechen
Leistungspflicht der OKP
Art. 52 Abs. 2 KVG
therapeutische Massnahmen
Invalidenversicherung
Pflichtleistungskatalog
Case law2020-06-02
art. 25 (1) KVG

in

146 V 240

Das Bundesgericht prüft, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzt hat, indem sie die Sanitas verpflichtete, die Kosten für die Kombinationstherapie Darzalex/Revlimid/Dexamethason zu übernehmen. Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit dienen, einschließlich ärztlich verordneter Arzneimittel. Die Arzneimittel müssen in der Spezialitätenliste (SL) oder der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) aufgeführt sein. Die Kombinationstherapie ist jedoch nicht in der SL vorgesehen, was zu einem sogenannten off-label-use führt. Die OKP übernimmt die Kosten ausnahmsweise, wenn die Voraussetzungen von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV erfüllt sind, d.h. wenn kein wirksames alternatives Behandlungsverfahren verfügbar ist und ein hoher therapeutischer Nutzen erwartet wird. Die Vorinstanz hat die fehlende therapeutische Alternative und den hohen therapeutischen Nutzen bejaht, basierend auf den medizinischen Berichten des behandelnden Arztes. Das Bundesgericht bestätigt diese Beurteilung, kritisiert jedoch die fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung der Kombinationstherapie, da diese nicht einfach aus den Preisen der Monotherapien abgeleitet werden kann.

art.61 (c) ATSG art.71a (1) KVV art.34 (1) KVG art.52 (1) KVG art.63 (2) KVV art.65 KVV art.71b (1) KVV art.71c KVV art.71d KVV art.25 (2) KVG
Kostenübernahme
off-label-use
Kombinationstherapie
therapeutischer Nutzen
Wirtschaftlichkeitsprüfung
Arzneimittelliste
Spezialitätenliste