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Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)

KVG·832.10

9 Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).

Art. 1a10 Geltungsbereich

1 Dieses Gesetz regelt die soziale Krankenversicherung. Sie umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung.

2 Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei:

a.
Krankheit (Art. 3 ATSG11);
b.
Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt;
c.
Mutterschaft (Art. 5 ATSG).

10 Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).

11 SR 830.1

Case law2017-08-18
art. 1a (2) KVG

in

8C 302/2017

Das Bundesgericht beurteilte die Anwendung von Art. 1a Abs. 2 KVG im Zusammenhang mit der Frage, ob die SWICA als Krankenversicherung Leistungen bei Unfall erbringen müsse, falls keine Unfallversicherung (hier die Suva) dafür aufkommt. Das Gericht bestätigte, dass die SWICA zur Anfechtung des Einspracheentscheids der Suva legitimiert war, da eine potenzielle Leistungspflicht der SWICA gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG bestand, falls die Suva keine Versicherungsdeckung anerkannt hätte. Die Vorinstanz hatte zurecht die Beschwerdelegitimation der SWICA bejaht, da diese ein eigenes Rechtsschutzinteresse geltend machen konnte, insbesondere weil die Verneinung der Leistungspflicht der Suva unmittelbar eine solche der SWICA begründen könnte. Die Frage der Versicherungsdeckung der Suva wurde jedoch abschliessend bejaht, weshalb die Beschwerde der Suva abgewiesen wurde.

art.59 ATSG art.1a (1) UVG art.70 (2 lit. a) ATSG art.49 (4) ATSG art.66 (1) BGG art.65 (3) BGG
Unfallversicherung
Leistungspflicht
Beschwerdelegitimation
Rechtsschutzinteresse
Versicherungsdeckung
Sozialversicherung
Arbeitsversuch
Case law2017-08-11
art. 1a (2) KVG

in

9C 394/2017

Das Bundesgericht befasste sich mit der Frage, ob die Beschwerdegegnerin gemäss Art. 1a Abs. 2 KVG i.V.m. Art. 31 Abs. 2 KVG und Art. 28 KVG zur Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung des Beschwerdeführers verpflichtet ist. Es stellte fest, dass ein unfallversicherungsrechtlich relevanter Behandlungsfehler nur bei groben und ausserordentlichen Verwechslungen oder Ungeschicklichkeiten vorliegt, was im vorliegenden Fall nicht nachgewiesen wurde. Die Vorinstanz hatte die Patientenakten nicht vollständig beigezogen, obwohl diese möglicherweise Hinweise auf die Ursache der Zahnfrakturen hätten liefern können. Das Bundesgericht hob daher den Entscheid der Vorinstanz auf und wies die Sache zur neuerlichen Prüfung zurück, um die fehlenden Abklärungen nachzuholen.

art.66 (1) BGG art.31 (2) KVG art.28 KVG
Krankenversicherung
Zahnbehandlung
Behandlungsfehler
Unfallversicherung
Beweismittel
Rückweisung
Gerichtskosten
Case law2016-02-11
art. 1a (2) KVG

in

9C 535/2016

Das Bundesgericht stellte fest, dass die Vorinstanz versäumt hatte, zu prüfen, ob eine Kostenübernahmepflicht der Beschwerdegegnerin gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG i.V.m. Art. 1a Abs. 2 lit. b und Art. 28 KVG für die 2014 durchgeführte zahnärztliche Behandlung bestand, da gewichtige Anhaltspunkte auf eine mögliche unfallbedingte Fraktur der Zähne hinwiesen. Die Aktenlage war unklar, insbesondere aufgrund der Honorarrechnung, die eine Behandlung von Unfallzähnen erwähnte, und der Vorgeschichte des Patienten mit früheren Eingriffen, die eine Fraktur verursacht haben könnten. Das Gericht wies die Sache zur neuerlichen Prüfung an die Vorinstanz zurück und betonte, dass ein Unfall im Sinne des Gesetzes nur bei groben und ausserordentlichen Behandlungsfehlern vorliegt.

art.31 (2) KVG art.28 KVG art.62 ATSG art.66 (1) BGG art.110 BGG art.1a (2 lit. b) KVG
Kostenübernahmepflicht
Unfallversicherung
Zahnbehandlung
Wurzelfraktur
Behandlungsfehler
Aktenlage
Rechtsanwendung
Case law2014-09-04
art. 1a KVG

in

140 I 338

Das Bundesgericht analysiert die Rolle von Krankenversicherungen im Abstimmungskampf zur Initiative "Für eine öffentliche Krankenkasse". Die Krankenversicherungen nehmen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung staatliche Aufgaben wahr und handeln somit als Behörden. Sie sind daher an die Grundsätze für behördliche Interventionen im Vorfeld von Abstimmungen gebunden, insbesondere an die Prinzipien der Sachlichkeit, Transparenz und Verhältnismäßigkeit. Da die Krankenversicherungen durch die Abstimmung in qualifizierter Weise betroffen sind, dürfen sie ihre eigene Meinung äußern, müssen dabei jedoch die genannten Grundsätze einhalten. Die beanstandeten Publikationen in den Kundenmagazinen wurden daraufhin überprüft, ob sie diese Grundsätze verletzen. Das Bundesgericht kommt zum Schluss, dass die Beschwerden mangels substanziierter Begründung nicht darauf einzutreten ist und die beanstandeten Äußerungen das Abstimmungsergebnis nicht wesentlich beeinflussen.

art.34 (2) BV art.77 (2) BPR art.10a BPR art.49 ATSG art.35 (2) BV art.80 KVG art.1 KVG
Abstimmungsfreiheit
behördliche Intervention
Sachlichkeit
Transparenz
Verhältnismäßigkeit
Krankenversicherung
Einheitskasse
Case law2013-08-01
art. 1a (2) KVG

in

9C 776/2012

Das Bundesgericht bestätigte die Anwendung von Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG, wonach die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Behandlung von Zahnschäden übernimmt, die durch einen Unfall verursacht wurden, sofern keine Unfallversicherung besteht. Das Gericht stellte fest, dass der Zusammenstoss des Versicherten mit einer provisorisch aufgestellten Orientierungstafel während des Frauenlaufs in Bern einen ungewöhnlichen äusseren Faktor darstellte und somit den Unfallbegriff erfüllte. Die Vorinstanz hatte zutreffend entschieden, dass das Anschlagen des Kopfes an der Tafel ein sinnfälliges, nicht alltägliches Ereignis war, das die Ungewöhnlichkeit des Geschehens begründete. Die Beschwerde der Krankenkasse wurde daher abgewiesen.

art.4 ATSG art.82 BGG art.31 (2) KVG art.95 BGG art.105 (1) BGG art.9 (1) UVV art.66 (1) BGG
Unfallbegriff
Ungewöhnlicher äusserer Faktor
Zahnschaden
Krankenversicherung
Beweiswürdigung
Rechtsprechung
Orientierungstafel
Case law2011-11-07
art. 1a (2) KVG

in

9C 69/2011

Das Bundesgericht analysierte Art. 1a Abs. 2 KVG im Kontext der Frage, ob Nikotinabhängigkeit als Krankheit im Sinne der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu qualifizieren ist. Das Gericht stellte fest, dass Nikotinabhängigkeit nicht per se als eigenständige Krankheit mit Krankheitswert anzusehen ist, da sie nicht die erforderliche Schwere der Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit aufweist und keine behandlungsbedürftige Störung darstellt, die eine medizinische Intervention erfordert. Allerdings erkannte das Gericht an, dass unter bestimmten Bedingungen, wie etwa bei starkem täglichem Konsum oder bei Vorliegen von Begleiterkrankungen, ein Krankheitswert bejaht werden könnte. Das Gericht kritisierte die Vorinstanz dafür, dass sie diese Bedingungen nicht geprüft hatte, und wies die Sache zur Neubeurteilung an das Bundesamt für Gesundheit zurück.

art.65 (3) KVV art.26 KVG art.33 (5) KVG art.3 ATSG art.33 (lit. d) KVV art.32 (1) KVG art.52 (1 lit. b) KVG art.30 (1 lit. a) KLV
Nikotinabhängigkeit
Krankheitswert
Behandlungsbedürftigkeit
Spezialitätenliste
Krankenversicherung
Wirksamkeit
Wirtschaftlichkeit
Case law2011-07-11
art. 1a (2) KVG

in

137 V 295

Die Nikotinabhängigkeit wurde im Zusammenhang mit der Aufnahme des Medikaments Champix in die Spezialitätenliste (SL) diskutiert. Das Bundesgericht prüfte, ob Nikotinabhängigkeit als Krankheit im Sinne von Art. 1a Abs. 2 KVG zu qualifizieren ist. Es wurde festgestellt, dass Nikotinabhängigkeit ähnliche Merkmale wie Alkohol- oder Drogensucht aufweist, insbesondere in Bezug auf Entzugserscheinungen und das unbezwingbare Verlangen nach Konsum. Das Gericht kam zum Schluss, dass Nikotinabhängigkeit unter bestimmten Bedingungen als behandlungsbedürftige Krankheit eingestuft werden kann, insbesondere wenn sie mit Begleiterkrankungen oder schweren gesundheitlichen Folgen einhergeht. Die Aufnahme von Champix in die SL wurde unter der Bedingung einer klaren Definition der behandlungsbedürftigen Nikotinabhängigkeit und unter Berücksichtigung von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit diskutiert.

art.65 (3) KVV art.32 KVG art.25 (1) KVG art.52 (1) KVG art.25 (2) KVG art.30 (1) KLV art.3 (1) ATSG
Nikotinabhängigkeit
Krankheitswert
Champix
Spezialitätenliste
Wirksamkeit
Zweckmässigkeit
Wirtschaftlichkeit
Case law2010-11-29
art. 1a (2) KVG

in

9C 242/2010

Das Bundesgericht befasste sich mit der Frage, ob die Concordia aufgrund von Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 4 ATSG für die Behandlung der durch einen Tennisschlag verursachten Zahnschäden der Versicherten leistungspflichtig ist. Das Gericht bestätigte, dass der Unfall im Sinne von Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG vorlag, und prüfte die Leistungspflicht gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG. Es stellte fest, dass ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den Zahnschäden besteht, da die Zähne trotz Vorschädigung für alltägliche Belastungen stabil waren und der Unfall keine Zufallsursache darstellte. Die Vorinstanz hatte zurecht die Kostenübernahme für die Behandlung der Zähne 11 und 12 bejaht, während die Kosten für Zahn 21 ausgeschlossen wurden. Die Beschwerde der Concordia wurde daher abgewiesen.

art.61 (c) ATSG art.4 ATSG art.31 (2) KVG art.32 (1) KVG art.105 (2) BGG
Unfallkausalität
Leistungspflicht
Zahnschaden
natürlicher Kausalzusammenhang
adäquate Kausalität
Beweiswürdigung
Krankenversicherung
Case law2008-01-18
art. 1a (2) KVG

in

134 V 72

Der Beschwerdeführer, ein 1996 geborener Junge, erlitt während einer Fahrt in einer Auto-Scooter-Anlage auf einem Jahrmarkt eine Zahnverletzung, als er bei einem Zusammenstoss mit dem Kopf am Lenkrad aufschlug. Die Krankenversicherung Helsana lehnte die Vergütung der Behandlungskosten ab, da sie das Ereignis nicht als Unfall im Rechtssinn ansah. Ein Unfall ist definiert als die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er sich vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit. Das Merkmal der Ungewöhnlichkeit dient dazu, Unfälle von krankheitsbedingten Schädigungen abzugrenzen. Bei Zahnschäden, die durch die Benützung von Auto-Scooter-Anlagen entstanden sind, wurde bisher die Ungewöhnlichkeit verneint. Die bisherige Rechtsprechung, die Zahnschäden durch Auto-Scooter-Fahrten nicht als Unfall ansah, wird geändert, da die Ratio legis eine andere Beurteilung erfordert. Der Zusammenstoss und das Anschlagen des Kopfes am Lenkrad stellen ein sinnfälliges und nicht regelmässig vorkommendes Zusatzereignis dar, das die Ungewöhnlichkeit des Geschehens begründet.

art.31 (1) KVG art.4 ATSG art.9 (2) UVV art.1a (2) KVG art.31 (2) KVG art.28 KVG art.24 KVG
Unfallbegriff
Ungewöhnlichkeit
Auto-Scooter
Zahnschaden
Krankenversicherung
Rechtsprechungsänderung
Gesundheitsschädigung
Case law2008-01-18
art. 1a (2) KVG

in

134 V 72

{'factual_context': 'Der Beschwerdeführer, ein 1996 geborener Junge, erlitt während einer Fahrt in einer Auto-Scooter-Anlage auf einem Jahrmarkt eine Zahnverletzung, als er bei einem Zusammenstoss mit dem Kopf am Lenkrad aufschlug. Die Krankenversicherung Helsana lehnte die Vergütung der Behandlungskosten ab, da sie das Ereignis nicht als Unfall im Rechtssinn ansah.', 'normative_analysis': {'unfallbegriff': 'Ein Unfall ist definiert als die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).', 'ungewöhnlichkeit': 'Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er sich vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit.', 'abgrenzung_unfall_krankheit': 'Das Merkmal der Ungewöhnlichkeit dient dazu, Unfälle von krankheitsbedingten Schädigungen abzugrenzen. Bei Zahnschäden, die durch die Benützung von Auto-Scooter-Anlagen entstanden sind, wurde bisher die Ungewöhnlichkeit verneint.', 'änderung_der_rechtsprechung': 'Die bisherige Rechtsprechung, die Zahnschäden durch Auto-Scooter-Fahrten nicht als Unfall ansah, wird geändert, da die Ratio legis eine andere Beurteilung erfordert. Der Zusammenstoss und das Anschlagen des Kopfes am Lenkrad stellen ein sinnfälliges und nicht regelmässig vorkommendes Zusatzereignis dar, das die Ungewöhnlichkeit des Geschehens begründet.'}}

art.31 (1) KVG art.4 ATSG art.9 (2) UVV art.1a (2) KVG art.31 (2) KVG art.28 KVG art.24 KVG
Unfallbegriff
Ungewöhnlichkeit
Auto-Scooter
Zahnschaden
Krankenversicherung
Rechtsprechungsänderung
Gesundheitsschädigung