Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)

Das Bundesgericht analysierte Art. 105 Abs. 1 KVG im Zusammenhang mit dem Risikoausgleich in der Krankenversicherung. Es stellte fest, dass die Beschwerdegegnerin 3 (GemE KVG) durch die Einreichung falscher Daten durch den Beschwerdeführer und seine Mittäter getäuscht wurde, was zu irrtumsbedingten Vermögensverfügungen führte. Die Vorinstanz hatte zu Recht angenommen, dass die Beschwerdegegnerin 3 durch die falsche Berechnung des Risikoausgleichs einen unmittelbaren, wenn auch vorübergehenden Schaden erlitten hatte, da die Risikoausgleichszahlungen Teil ihres Stiftungsvermögens waren und ihrer Verfügungsbefugnis unterstanden. Das Gericht wies die Beschwerde zurück, da die Voraussetzungen des Betrugstatbestands erfüllt waren und kein Verstoß gegen das Anklageprinzip vorlag.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde ab, da die Beschwerdeführerin die Anforderungen an die Substantiierung des Schadens nicht erfüllte. Die Vorinstanz hatte zutreffend festgestellt, dass der Schaden nicht isoliert anhand der Veränderung der Risikoausgleichszahlungen nach Art. 105 KVG berechnet werden könne, sondern die gesamthafte Veränderung des Vermögens der Z.________ zu berücksichtigen sei. Die Beschwerdeführerin hatte es unterlassen, den hypothetischen Zustand des Vermögens der Z.________ ohne die Expansionsstrategie darzulegen und damit die Differenztheorie nicht angewendet. Das Bundesgericht bestätigte, dass die Vorinstanz keine überhöhten Anforderungen an die Substantiierung gestellt hatte und wies die Beschwerde mangels genügender Substantiierung des behaupteten Schadens ab.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht entschied, dass der Einbezug von Grenzgängern und entsandten Arbeitnehmern in den Risikoausgleich nach Art. 105 Abs. 3 KVG rechtmässig ist, da diese Personen zum Versichertenbestand einer Krankenkasse gehören und der Risikoausgleich sämtliche Versicherten berücksichtigen muss. Das Gericht stellte fest, dass die gesetzliche Grundlage für diesen Einbezug in Art. 5 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 1 KVG sowie in der Verordnung (Art. 4 Abs. 2 VORA) gegeben ist. Die Beschwerde der SWICA wurde als unbegründet abgewiesen, da sie die seit Jahren praktizierte Regelung erst im siebten Jahr des Risikoausgleichs anfocht und dies als rechtsmissbräuchlich angesehen wurde. Das Gericht betonte, dass das System des Risikoausgleichs ein gegenseitiges Geben und Nehmen darstellt, das nicht nachträglich in Frage gestellt werden sollte.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht entschied, dass der Einbezug von Grenzgängern und entsandten Arbeitnehmern in den Risikoausgleich nach Art. 105 Abs. 2 KVG rechtmässig ist, da diese Personen zum Versichertenbestand einer Krankenkasse gehören und somit gemäss Art. 105 Abs. 1 KVG im Risikoausgleich zu berücksichtigen sind. Das Gericht betonte, dass der Risikoausgleich ein jährlich saldiertes Abrechnungsverhältnis darstellt, dessen gesetzliche Grundlagen nicht nachträglich in Frage gestellt werden können, zumal das System seit seiner Einführung 1993 stillschweigend akzeptiert wurde. Die SWICA konnte daher nicht geltend machen, dass der Einbezug dieser Personengruppen gesetzwidrig sei, da dies dem System des gegenseitigen Gebens und Nehmens widersprechen würde. Das Gericht bestätigte zudem, dass die Verordnung IX und die VORA eine hinreichende gesetzliche Grundlage für den Einbezug aller Versicherten, einschliesslich Grenzgänger und entsandter Arbeitnehmer, bieten.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht entschied, dass der Einbezug von Grenzgängern und entsandten Arbeitnehmern in den Risikoausgleich nach Art. 105 Abs. 1 KVG rechtmäßig ist, da diese Personenkreis zum Versichertenbestand einer Krankenkasse gehört und somit in den Risikoausgleich einzubeziehen ist. Das Gericht stellte fest, dass der Bundesrat gemäß Art. 3 Abs. 3 KVG die Befugnis hat, die Versicherungspflicht auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz auszudehnen, und von dieser Befugnis für entsandte Arbeitnehmer (Art. 4 KVV) und Grenzgänger (Art. 3 KVV) Gebrauch gemacht hat. Der Einbezug aller Versicherten einer Kasse, einschließlich Grenzgänger und entsandter Arbeitnehmer, findet in Art. 5 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 1 KVG eine hinreichende gesetzliche Grundlage. Die Beschwerde der SWICA wurde als unbegründet abgewiesen, da sie die seit Jahren praktizierte Praxis des Risikoausgleichs erst nachträglich in Frage stellte und damit rechtsmissbräuchlich handelte.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht entschied, dass nach Art. 105 Abs. 1 KVG sämtliche Versicherte einer Krankenkasse, einschließlich der im Ausland wohnhaften Rheinschifferinnen und Rheinschiffer, in den Risikoausgleich einzubeziehen sind, sofern sie nicht explizit von einer gesetzlichen Regelung ausgenommen sind. Der Grundsatz des gesamten Einbezugs des Versichertenbestands in den Risikoausgleich ist gesetzlich verankert, und eine Herausnahme einzelner Personengruppen bedarf einer ausdrücklichen gesetzlichen Grundlage. Die Rheinschifferinnen und Rheinschiffer fallen nicht unter den Ausschlusstatbestand des Art. 4 Abs. 2bis VORA, da sie nicht gemäß Art. 7a und 132 Abs. 3 KVV versichert sind. Der Einbezug dieser Gruppe in den Risikoausgleich für die Jahre 1998 und 1999 ist daher rechtmäßig, es sei denn, es stellt sich heraus, dass die Nichtmeldung mit Wissen der Gemeinsamen Einrichtung KVG erfolgte, was die Vorinstanz noch zu klären hat.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht stellte fest, dass Art. 105 Abs. 5 KVG erst ab dem 1. Januar 2001 eine gesetzliche Grundlage für die Erhebung von Verzugszinsen im Risikoausgleichssystem bietet. Vor diesem Zeitpunkt fehlte eine solche Grundlage, weshalb die Gemeinsame Einrichtung KVG keine Verzugszinsen erheben konnte. Die frühere Regelung in Art. 12 Abs. 4 VORA wurde als gesetzwidrig erklärt, da sie keine ausreichende gesetzliche Grundlage hatte. Die korrekt zahlende Krankenkasse erlitt dadurch einen Zinsausfall, was jedoch aus der gesetzwidrigen früheren Rechtslage resultierte. Die Neufassung von Art. 12 VORA, gestützt auf Art. 105 Abs. 5 KVG, schloss diese Lücke ab dem 1. Januar 2001.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht befasste sich mit der Ablehnung der Anerkennung der Beschwerdeführerinnen als Krankenkassen und der Verweigerung der Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI). Das Gericht stellte fest, dass die angefochtenen Verfügungen des EDI auf einer unzulässigen Gehörsverletzung beruhten, da die Beschwerdeführerinnen nicht ausreichend Gelegenheit hatten, zum Rechtsgutachten vom 25. September 2001 Stellung zu nehmen. Materiellrechtlich wies das Gericht die Argumente des EDI zurück, wonach die konzernmässige Verbindung der Beschwerdeführerinnen mit der Helsana Gruppe und die Gefahr der Risikoselektion eine Ablehnung rechtfertigen würden. Das Gericht betonte, dass die Zugehörigkeit zum gleichen Konzern allein kein Ablehnungsgrund sei und dass die vom EDI angeführten Risikoselektionsbeden nicht ausreichten, um die Anerkennung zu verweigern. Das Gericht hob die Verfügungen des EDI auf und wies die Sache zur Neubeurteilung zurück.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in Bezug auf Art. 105 Abs. 4 KVG entschieden, dass der Risikoausgleich in der Krankenversicherung als flankierende Massnahme zur Verhinderung unerwünschter Risikoselektion dient, bis eine bessere Risikodurchmischung unter den Versicherern erreicht ist. Das Gericht stellte fest, dass die Freizügigkeit und Einheitsprämie allein nicht ausreichen, um eine gleichmässige Verteilung der Risiken zu gewährleisten, und betonte, dass der Risikoausgleich solange notwendig ist, bis die Risikostrukturen angeglichen sind. Die Ablehnung der Anerkennung als Krankenkasse und der Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung allein aufgrund der konzernmässigen Verbindung und der vermuteten Risikoselektion wurde als bundesrechtswidrig erachtet, da eine abstrakte Gefahr nicht ausreicht, um eine solche Rechtsfolge zu rechtfertigen.

Das Eidgenössische Versicherungsgericht beurteilte die Frage, ob Art. 105 Abs. 1 KVG eine genügende gesetzliche Grundlage für die Erhebung von Vergütungszinsen im Rahmen des Risikoausgleichs bietet. Das Gericht stellte fest, dass die Risikoausgleichszahlungen nach Art. 105 KVG nicht mit öffentlichrechtlichen Abgaben vergleichbar sind, sondern ein krankenversicherungsrechtliches Vollzugsmittel darstellen, das dem Bundesrat ein hohen Gestaltungsspielraum einräumt. Die in Art. 12 Abs. 5 VORA geregelte Zinspflicht auf Differenzbeträge zwischen provisorischem und definitivem Risikoausgleich dient dem vollen Kostenausgleich gemäss Art. 105 Abs. 1 KVG und ist daher gesetzlich gedeckt. Die Beschwerden der Krankenkassen wurden abgewiesen.