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Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)

KVG·832.10

⁴ Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3371; BBl 1991 II 185 910, 1994 V 921, 1999 4523).

Art. 1

¹ Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000⁵ über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz vom 26. September 2014⁶ (KVAG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.⁷

² Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen:

a.: Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35–40 und 59);
b.: Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43–55);
c.⁸: Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66;
d.: Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87);
e.: Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).

⁵ SR 830.1

⁶ SR 832.12

⁷ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).

⁸ Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3472; BBl 2002 803).

Case law2020-04-23

art. 1 (2) KVG

9C 756/2019

Das Bundesgericht stellte fest, dass die Bestimmungen des ATSG im Bereich des Zuweisungs- und Ausnahmegesuchsverfahrens gemäss Art. 1 Abs. 2 KVG anwendbar sind, da dieses Verfahren keine der in Art. 1 Abs. 2 KVG genannten Ausnahmen darstellt. Die Kantone haben zwar die Pflicht, für die Einhaltung der Versicherungspflicht zu sorgen und die zuständige Behörde zu bestimmen, jedoch handelt es sich dabei um unselbstständiges kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht, nicht um autonomes kantonales Recht. Da die Behörden hoheitlich handeln und das ATSG-Verfahren grundsätzlich anwendbar ist, wenn das Verhältnis Versicherte-Versicherer zu regeln ist, war die Eingabe der Beschwerdeführerin vom 11. Januar 2019 rechtzeitig erfolgt. Das Departement hätte daher darauf eintreten müssen. Die Vorinstanz hat den Nichteintretensentscheid zu Unrecht geschützt.

art.56 (1) ATSG art.57 ATSG art.52 (1) ATSG art.60 (1) ATSG art.6 (1) KVG art.6a (3) KVG art.10 (2) KVV art.3 (1) KVG art.85 KVG art.38 (4 lit. c) ATSG art.86 KVG art.49 (1) ATSG

ATSG

Versicherungspflicht

Zuweisungsverfahren

Ausnahmegesuchsverfahren

kantonales Ausführungsrecht

hoheitliches Handeln

Rechtsmittel

Case law2020-04-23

art. 1 (2) KVG

9C 754/2019

Das Bundesgericht stellte fest, dass die Bestimmungen des ATSG im Bereich des Zuweisungs- und Ausnahmegesuchsverfahrens gemäss Art. 1 Abs. 2 KVG anwendbar sind, da dieses Verfahren keine der in Art. 1 Abs. 2 KVG genannten Ausnahmen darstellt. Die Kantone haben zwar die Behörde zu bezeichnen und die Verfahrensregeln festzulegen, jedoch handelt es sich bei den materiell-rechtlichen kantonalen Bestimmungen im Zusammenhang mit der Überwachung der Versicherungspflicht und der Zuweisung um unselbstständiges kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht, was für die Anwendung des ATSG-Verfahrens spricht. Das Gericht hob daher den vorinstanzlichen Entscheid auf, da die Eingabe der Beschwerdeführerin rechtzeitig erfolgt war und das Departement für Finanzen und Soziales zu Unrecht nicht darauf eingetreten ist.

art.56 (1) ATSG art.57 ATSG art.52 (1) ATSG art.60 (1) ATSG art.6 (1) KVG art.38 (4) ATSG art.6a (3) KVG art.10 (2) KVV art.3 (1) KVG art.85 KVG art.86 KVG art.49 (1) ATSG

ATSG-Anwendbarkeit

Zuweisungsverfahren

Versicherungspflicht

kantonales Ausführungsrecht

Verfahrensrecht

Rechtsmittel

Fristenberechnung

Case law2016-05-27

art. 1 (1) KVG

9C 172/2016

Das Bundesgericht befasste sich mit der Frage der Arbeits(un)fähigkeit des Versicherten gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 6 ATSG. Es stellte fest, dass die Vorinstanz den Bericht des Dr. med. C.________ vom 19. Februar 2015 als Grundlage für die Feststellung der Arbeitsfähigkeit ab dem 16. März 2015 herangezogen hatte. Der Gerichtshof kritisierte jedoch, dass dieser Bericht den Anforderungen an die Beweiskraft nicht genügte, da er keine einleuchtende Auseinandersetzung mit den diskrepanten Einschätzungen anderer involvierter Ärzte enthielt und die radiologischen Befunde nicht ausreichend berücksichtigte. Daher wurden die vorinstanzlichen Feststellungen zur Arbeitsfähigkeit als nicht haltbar erachtet, und die Sache wurde zur weiteren Abklärung an die Helsana zurückgewiesen.

art.44 ATSG art.72 KVG art.112 (1 lit. b) BGG art.110 KVV art.29 (2) BV art.61 (h) ATSG art.6 ATSG

Arbeitsunfähigkeit

Beweiskraft

ärztlicher Bericht

radiologische Befunde

Kausalzusammenhang

Vorinstanzliche Feststellungen

Mitwirkungsrechte des Versicherten

Case law2014-12-18

art. 1 (1) KVG

140 V 563

Die Entscheidung des Bundesgerichts betrifft die interkantonale Zuständigkeit für die Restfinanzierung stationärer Pflegekosten nach Art. 25a Abs. 5 KVG. Der Gerichtshof stellt fest, dass es an einer bundesrechtlichen Regelung fehlt, die die Zuständigkeit für die Restfinanzierung bei ausserkantonalen Heimaufenthalten klar regelt. Bislang gibt es keine einheitliche Lösung, und die Kantone haben unterschiedliche Regelungen erlassen. Das Gericht betont, dass eine bundesrechtliche Regelung notwendig wäre, um eine einheitliche Lösung zu schaffen, die die Finanzierungszuständigkeit klar regelt. In Ermangelung einer solchen Regelung ist die Finanzierungszuständigkeit nach dem Wohnsitzprinzip zu bestimmen, wobei der zivilrechtliche Wohnsitz massgeblich ist. Das Gericht kommt zum Schluss, dass die Einwohnergemeinde X. für die Restfinanzierung der Pflegekosten zuständig ist, da die verstorbene Person ihren Wohnsitz in X. hatte.

art.23 ZGB art.24 BV art.1 (1) KVG art.25a (5) KVG art.13 (1) ATSG art.21 (1) ELG art.5 ZUG

Restfinanzierung

Wohnsitzprinzip

interkantonale Zuständigkeit

Pflegekosten

Heimaufenthalt

Bundesrecht

Kantonsrecht

Case law2014-09-04

art. 1 KVG

140 I 338

Das Bundesgericht befasst sich mit der Frage, ob Krankenversicherungen als Träger öffentlicher Aufgaben im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Grundsätze für behördliche Interventionen im Vorfeld von Abstimmungen gebunden sind. Gemäss Art. 1 KVG nehmen Krankenversicherungen öffentliche Aufgaben wahr und sind daher an die Grundrechte gebunden (Art. 35 Abs. 2 BV). Sie müssen bei Interventionen im Abstimmungskampf die Grundsätze der Sachlichkeit, Transparenz und Verhältnismässigkeit beachten. Das Gericht bestätigt, dass Krankenversicherungen aufgrund ihrer qualifizierten Betroffenheit durch die Initiative 'Für eine öffentliche Krankenkasse' berechtigt sind, eine eigene Meinung zu vertreten, jedoch unter Einhaltung der genannten Grundsätze. Die beanstandeten Publikationen in Kundenmagazinen wurden als zulässig erachtet, da sie sachlich argumentierten und die Grundsätze der Transparenz und Verhältnismässigkeit einhielten. Die Beschwerden wurden mangels substanziierter Begründung abgewiesen.

art.34 (2) BV art.77 (2) BPR art.10a BPR art.1a KVG art.79 (2bis) BPR art.100 (3) BGG

Abstimmungsfreiheit

behördliche Intervention

Sachlichkeit

Transparenz

Verhältnismässigkeit

öffentliche Aufgaben

Krankenversicherung

Case law2014-04-02

art. 1 (2) KVG

9C 905/2013

Das Bundesgericht prüfte die Zuständigkeit des kantonalen Sozialversicherungsgerichts im Zusammenhang mit Art. 1 Abs. 2 KVG und stellte fest, dass die Vorinstanz ihre Zuständigkeit zu Recht verneint hatte. Die Verfügung der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich betraf die künftige Praxis bei der Abgeltung von Wahlbehandlungen nach Art. 49a KVG und nicht einen konkreten Leistungsfall. Daher waren die Bestimmungen des ATSG nach Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG nicht anwendbar, da es sich um eine Tarifstreitigkeit zwischen Leistungserbringerin und Kanton handelte, für die das ATSG-Verfahren nicht geeignet ist. Das Bundesgericht bestätigte, dass die Frage der Zuständigkeit ausschliesslich nach kantonalem Recht zu beurteilen ist und keine willkürliche Rechtsanwendung vorlag.

art.95 BGG art.5 VwVG art.9 BV art.56 (1) ATSG art.57 ATSG art.24 KVG art.106 (2) BGG art.66 (1) BGG art.6 EMRK art.41 (1) KVG art.30 (1) BV art.49a (3) KVG art.1 (1) KVG art.2 ATSG

Zuständigkeit

ATSG

KVG

Tarifstreitigkeit

Leistungserbringerin

kantonales Recht

Willkürprüfung

Case law2014-03-18

art. 1 (2) KVG

9C 582/2013

Das Bundesgericht befasste sich mit der Frage der Zuständigkeit für Streitigkeiten über die Restfinanzierung von Pflegekosten gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG. Es stellte fest, dass die Ansprüche auf Übernahme der ungedeckten Pflegekosten sozialversicherungs- und bundesrechtlicher Natur sind und dass das Verfahren gemäss ATSG (Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts) anzuwenden ist, wenn der kantonale Gesetzgeber keine abweichende Regelung getroffen hat. Im Kanton Zürich fehlten solche kantonale Regelungen, weshalb das ATSG zur Anwendung kommt und das kantonale Versicherungsgericht für die Beurteilung dieser Streitigkeiten zuständig ist. Das Bundesgericht hob den Nichteintretensentscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich auf und wies die Sache zurück.

art.95 (a) BGG art.1 (2) ATSG art.25a (5) KVG art.91 BGG art.90 BGG art.56 ATSG art.92 (1) BGG

Restfinanzierung

Pflegekosten

Sozialversicherungsrecht

ATSG

Zuständigkeit

kantonales Recht

Bundesrecht

Case law2014-03-18

art. 1 (2) KVG

140 V 58

Das Bundesgericht bestätigt, dass der Anspruch auf Übernahme der ungedeckten Pflegekosten nach Art. 25a Abs. 5 KVG ein bundesrechtlicher Anspruch ist, auch wenn die Kantone für die Ausgestaltung der Restfinanzierung zuständig sind. Es präzisiert, dass das ATSG auf Streitigkeiten über die Restfinanzierung von Pflegekosten anwendbar ist, wenn der kantonale Gesetzgeber keine abweichende Regelung getroffen hat. Im Kanton Zürich fehlen spezifische verfahrensrechtliche Bestimmungen zur Restfinanzierung, weshalb das ATSG subsidiär anzuwenden ist. Das Bundesgericht betont, dass die Zuständigkeit des kantonalen Versicherungsgerichts für solche Streitigkeiten gegeben ist, um eine einheitliche Anwendung des Bundesrechts zu gewährleisten.

art.1 (b) ATSG art.56 ATSG art.25a (5) KVG art.41 (1bis) KVG art.1 (2) KVG art.49a KVG

Restfinanzierung Pflegekosten

Kantonalrechtliche Lücke

ATSG Anwendbarkeit

Bundesrechtlicher Anspruch

Verfahrensrecht

Zuständigkeit Sozialversicherungsgericht

Pflegegesetz Kanton Zürich

Case law2013-06-02

art. 1 (2) KVG

9C 354/2012

Das Bundesgericht untersuchte, ob die Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG verpflichtet war, Verzugszinsen auf die rückständige Zahlung für Pflegeleistungen an die Beschwerdeführerin zu entrichten. Das Gericht stellte fest, dass weder der Tarifvertrag zwischen den Parteien noch Art. 26 Abs. 2 ATSG eine Verzugszinspflicht begründeten, da letzterer nur das Verhältnis zwischen Versicherten und Versicherer betrifft und nicht auf Leistungserbringer anwendbar ist. Eine analoge Anwendung von Art. 104 Abs. 1 OR wurde verworfen, da im Sozialversicherungsrecht keine allgemeine Verzugszinspflicht als Rechtsgrundsatz anerkannt ist. Zudem lagen keine besonderen Umstände vor, die eine ausnahmsweise Zusprechung von Verzugszinsen rechtfertigten. Das Gericht bestätigte daher die Entscheidung der Vorinstanz, dass kein Anspruch auf Verzugszinsen besteht.

art.42 (2) KVG art.176 (1) OR art.104 (1) OR art.46 KVG art.25 ATSG art.26 (2) ATSG art.62 OR

Verzugszinsen

Tarifvertrag

Sozialversicherungsrecht

Leistungserbringer

Rechtsmissbrauch

Tiers payant

Bereicherungsverbot

Case law2013-04-24

art. 1 KVG

139 V 244

Das Bundesgericht analysiert die Frage, ab welchem Zeitpunkt die fünfjährige Verwirkungsfrist gemäß Art. 24 Abs. 1 ATSG für den Rückerstattungsanspruch einer versicherten Person im System des 'Tiers garant' beginnt. Es wird festgestellt, dass weder das ATSG noch das KVG eine explizite Regelung für den Beginn der Verwirkungsfrist enthalten. Das Gericht prüft drei mögliche Zeitpunkte: (1) Eintritt des Versicherungsfalls, (2) Anmeldung zum Leistungsbezug und (3) Eingang der Arztrechnung bei der versicherten Person. Die ersten beiden Ansätze werden als unpraktikabel verworfen, da sie zu künstlichen Behandlungsabschnitten führen oder die Verwirkung eintreten könnte, bevor der Anspruch überhaupt bekannt ist. Das Gericht entscheidet sich für den dritten Ansatz, da dieser praktikabel ist und Rechtssicherheit bietet. Es wird festgehalten, dass die Verwirkungsfrist mit dem Eingang der Arztrechnung bei der versicherten Person beginnt, da zu diesem Zeitpunkt der Honoraranspruch des Arztes nach zivilrechtlichen Regeln entsteht. Im konkreten Fall begann die Frist mit dem Eingang der Rechnung am 3. April 2007 und endete am 3. April 2012. Die Rückforderung der Versicherten am 2. April 2012 war somit rechtzeitig.

art.24 (1) ATSG art.42 (1) KVG art.402 OR art.394 OR art.19 (1) ATSG

Verwirkungsfrist

Tiers garant

Rückerstattungsanspruch

Krankenversicherung

Honoraranspruch

Rechtssicherheit

Versicherungsfall

⁵ SR 830.1

⁶ SR 832.12

⁷ Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).

⁸ Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3472; BBl 2002 803).